中医传统制方思想对现代中药制剂研究之启示

孙有智， 刘红宁*， 朱卫丰， 杨 明， 廖正根， 赵 益

(1.江西中医学院，江西南昌330004;2.现代中药制剂教育部重点实验室，江西南昌330004)

剂型作为制方过程中的重要一环，对处方疗效的发挥影响巨大，在长期的临床实践中古人逐渐摸索出了一套颇有临床价值的“方-证-剂”相互对应的制方、制剂思想［1］，分别体现于其选药、配伍、剂型、服药法等诸多制方环节之中。随着现代中药制剂学研究手段的不断改进和研究范围的空前拓展，运用中医传统制方思想指导现代中药制剂特别是现代中药复方制剂的研究已变得越来越可行，也越来越重要。本文将中医传统制方思想中对现代中药复方制剂有一定指导意义的部分予以搜集整理，以期对现代中药复方制剂的研究有所裨益。

1 与现代中药复方制剂研究相关的传统制方思想

古人在选药组方时的“方-证-剂”对应思想的目的是为了最大限度地发挥出方药的功用和减低全方的毒副反应。“证-方(药)-剂”三者相互对应既是古人制方的基本原则，同时也是我国传统剂型的制剂思想［1］，对于现代中药制剂研究具有重要的指导作用。

1.1 速、缓释思想

“汤者荡也，去大病用之;散者散也，去急病用之;丸者缓也，舒缓而治之也”“蜡丸取其难化而斡旋取效”(李东垣语);“若病势甚，须作汤剂，散服恐力不胜病”“无毒者宜汤，小毒者宜散，大毒者宜用丸”(《苏沈良方》);“凡病始作，多以汤液，病久日深，多以醪醴”(《圣济总录》)。从以上论述我们不难发现，古人往往是以病势之缓急、病情之轻重与药物的毒烈之性来选择相应的速、缓释制剂剂型。

一般来说，对病势急重者，古人常选溶出好、吸收快、能迅速起效之汤剂或散剂，如将用治元气大亏，阳气暴脱之危证的参附汤制成汤剂，则力专效宏，作用迅捷，以便能达到“舜息化气于乌有之乡，顷刻生阳于命门之内”(《删补名医方论》)的目的;对于病情轻，病势缓之慢性病，古人常用起效缓慢的丸剂或膏剂，使其服用后在胃肠道中逐渐释放药力而持久起效。如用治外科阴证初起之小金丸，由于其所治之证乃寒湿痰瘀阻滞于肌肉、经络之中而成，不可能在短时间内快速除去，故制成起效缓慢但作用持久之丸剂，以使停留于肌肉、经络之间的寒湿痰瘀渐消缓散而达到治愈的目的;而对于含有毒性药物或刺激性药物的处方，古人通常将药物细粉用米糊、面糊、曲糊和蜡等为赋形剂调制成丸剂，以延缓其吸收，减弱毒药的不良反应和对胃肠道的刺激。如李东垣对有毒药物通常使用蜡为赋形剂制成丸剂以达到“毒药不伤脾胃”之目的。

此外，古人为了让起效缓慢的丸、散剂达到快速起效的目的，常采用丸剂化服法和散剂煎服法［2］。即将丸剂用温开水化开后以汤剂的形式服下，而对散剂先行煎煮，再以汤剂的形式服用。这两种服药法均可使药物的有效成分在短时间内充分溶出，有利于提高药物的溶出率，从而使药物的有效成分在短时间内被充分吸收而迅速起效。如用治神昏窍闭之证的安宫牛黄丸，因其所治之证发病急，在短时间内就可危及生命，制成丸剂备用就可随时应对不时之需，但丸剂进入人体后溶解吸收缓慢，采用丸剂化服法就可使药物在短时间内被充分吸收而迅速起效，有利于临证扶危救急。再如银翘散，其所治之证为外感风热表证，散剂煎服就可使药物的有效成分在短时间内迅速释放而达到快速祛邪的目的;而起效迅速的汤剂在用以治疗慢性病时，古人为了让其达到缓释的目的，又常采用少量多次服用的频服法以使药力持续起效，如治疗咳喘的定喘汤(《摄生众妙方》)要求“不拘时服，徐徐服”，以便使药力缓慢释放而达到持久控制咳喘的目的。

1.2 定位给药思想

“酸入肝、苦入心、甘入脾、辛入肺、咸入肾”(《素问·宣明五气篇》)。“不知经络而用药，其失也泛，必无捷效”(《医学源流论》)。“大体欲达五脏、四肢者莫如汤，欲留膈胃中者莫如散”(《苏沈良方》)。“病在胸膈以上者，先食后服药;病在心腹以下者，先服药而后食。病在四肢血脉者宜空腹而在旦;病在骨髓者，宜饱满而在夜”(《千金要方·序例》)。由以上论述可以看出，古人在选药制方时往往有较为明确的定位施药思想，这一思想是通过选择一定性味、归经的药物、恰当的剂型和特殊的服药方法共同来实现的。

首先，古人常利用不同的剂型控制方药的作用定位［1］。就内服制剂而言，古人认为汤剂可通达机体内外，表里病证皆可使用;而丸、散剂偏走里，多用于里证。对于局部疾患，常选局部使用的外用制剂，从而达到“就近攻邪”的治疗目的。如含咽剂、钉剂、搐鼻剂与滴耳剂等;其次，古人常采用一些特殊的服药法控制方药的作用定位［2］。病位在胸膈以上者，古人多采用饭后服药法。如主治风邪头痛之川芎茶调散，主治肺部疾患的华盖散等均取此法。反之，若病在胸膈以下者，则采用饭前服药法。另外，古人常根据某些药引归经的专一性来服用相关药物。如古人利用咸盐走肾，酒入心血的特性，常以盐水服用治疗肾经疾患的丸药引其入肾，如左归丸、金锁固精丸、缩泉丸等;而以酒服用治疗心经或血分病变的药物，如炙甘草汤、生化汤等;再次，古人常利用药物的性味特点配伍组方以控制药物的作用定位。药性理论告诉我们中药的作用本身也具有针对性和选择性。其中升降浮沉概述了药物的作用趋向，表明了药物的定向概念。归经则明确指出了药物作用的部位及适应范围，指明了药物作用的定位概念，大大增强了中药治病的准确性和针对性。而五味入五脏之论述也在某种程度上揭示了相关性味药物的作用定位。中医在临证组方时，经常通过选用主归病变脏腑和经络的药物为主组方或通过配伍主归病变脏腑和经络的引经药而使全方的药力直达病所而增强药物的疗效。

1.3 定时给药思想

定时给药思想主要通过服药法予以体现。如中医认为“阴气旺于夜”，所以滋阴安神之方多宜睡前服用，既可借助人体之阴气以助药力，又能保证及时发生药效而使神志安定，如天王补心丹、远志丸等。另外，古人对于一些主治夜间发作疾患的方剂也多采用临卧服药法。如治疗遗尿的桑螵蛸散和五更泄泻的四神丸，由于此类疾病多发于夜半或天明之时，若服之过早，病发之时药力就会大为衰减，起不到应有的治疗作用，故采用此服药法;对于滋补类方剂和驱虫方剂，古人大多要求在饭前空腹时服药，一是有利于肠胃对药物的吸收而使药力更易发挥，二是避免药物为食物所阻延，从而使药力直接作用于虫体而增强杀虫驱虫之效;对胃肠道有刺激作用的方剂古人则明确要求应于饭后服用，因此类方剂大多含有苦寒、温燥或质重之品，对胃肠道刺激较大，饭后服用可减少对胃肠道的刺激;而对于发病时间有特定规律性的疾病，如治疟方古人常于疟发前2小时服用。

1.4 经皮给药思想

中医学认为，人体是一个以五脏为中心，以经络联系内外上下的有机整体。体表与内在脏腑皆是此整体之中一部分，在机能上相互联系，在病理上亦相互影响。因此，施治于外，即可作用于内，治在局部，亦可通达全身，因此，清代医家吴师机就提出了“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳”的观点，认为外用之“膏药本同乎饮汁”，只是给药的途径不同而已。并指出内病外治的道理在于“按其位，循其名，核其形，就病治病，皮毛隔而毛窍通，不见脏腑恰直通脏腑也”(《理瀹骈文》)。古人认为经皮给药的外用制剂的作用机理主要有局部与整体作用两个方面:局部作用是通过皮肤速达病变部位而起透达腠理、疏畅经脉、调和气血、祛邪和正之功而发挥局部的直接治疗作用。正如清代名医徐洄溪论膏药时所说:“用膏贴之，……使药性从毛孔而入其腠理，通经贯络，或提而出之，或攻而散之，较之服药尤有力，此至妙之法也”(《医学源流论》);整体作用是指施于体表之药能够透过腠理，通过卫气之运转和经络气血之运行而内达脏腑，散布全身而发挥相应的效用。古人以膏剂(包括硬膏和软膏)、锭剂等贴敷于患处或穴位，使药物缓慢吸收，持久发挥疗效，用以治疗局部和全身性的疾病。

1.5 多元施药思想

多元释药思想大多体现在其组方配伍之中。如调和营卫的桂枝汤(桂枝入卫分，白芍走营分)、交通心肾的交泰丸(黄连入心、肉桂走肾)、表里双解之麻杏石甘汤(麻黄走表，石膏入里)、和解少阳的小柴胡汤(柴胡走少阳半表、黄芩入少阳半里)、调和肝脾之逍遥散(柴胡、白芍等入肝，茯苓、白术等入脾)、上清下温之乌梅丸(黄芩、黄连走胆胃，附子、干姜、蜀椒等走肠)诸方，其组成药物在整个方剂构成中均被分割为数个施药单元，分别走向各自所针对的经络和脏腑。尽管这种趋向性是以药物固有的药性为基础的，其中并没有剂型的参与，而且古人所指的经络和脏腑也难以和现在所指的脏腑一一对应，所以他们的这种多元施药思想与现代中药制剂所指的多元释药思想有着本质的区别，但是他们的这种分组定位释药的思想对于我们在研制中药多元释药系统有重要的指导和启示作用，提醒我们要对每一个释药单元作深入细致的分析，以提高释药的选择性和准确性。

1.6 方便服用思想

为了最大限度地掩盖药物不良气味所引起的服药困难，前贤也创制出了一些相应的剂型。有将药物细粉由蜂蜜为赋形剂制成的丸剂，如六味地黄丸;有将药物加水反复煎熬，去渣浓缩后，加炼蜜或炼糖制成的口味甜美的膏剂，如八珍益母膏等;有将药物的细粉中加入米粉，蔗糖等制成的糕剂，如八珍糕。由于这类方剂均为慢性虚损病证而设，多需久服，制成此类剂型，可以提高患者服药的顺应性，有利于患者长久服药［1］。

2 对现代中药复方制剂研究的启示

综上所述我们不难看出，传统制方思想的实质是根据疾病的病机，建立正确的治法，然后通过最恰当的选药、组方、剂型和用法使治法得到完美而充分的体现，从而提高方剂的临床疗效和最大限度的减轻其不良反应。因此，中药复方的剂型研究必须也要充分考虑其主治病症的病机、病位、病势特点，力求达到医药一体的效果。这就要求我们在设计具体研究方案时:①对主要用于危、急、重症，需要快速起效的方药，按照“汤者荡也，去大病用之。散者散也，去急病用之”的传统制剂思想，应选用易溶、吸收快、可快速起效的剂型，宜设计成速释制剂;②对主要用于慢性疾病，需要长期用药的方药，按照“丸者缓也，舒缓而治之”的传统制剂思想，应选用溶散缓慢、逐渐释放、作用持久的剂型，宜设计为缓控释制剂，给药途径可以采用经口给药，也可采用经皮给药;③对用治发作有一定节律性疾病的方剂，以及古人对服用量、服用时间、服用频率有特殊要求的方剂，设计成定时给药制剂，可避免传统择时服药法的烦琐;④对于针对特定部位疾病的方药，则应设计成定位给药制剂;⑤对用治复杂疾病的方剂，由于其往往具有表里兼顾、标本同治、寒热并施、上下结合或峻缓并达等作用特点，故在对其做深入而细致的药理与化学研究的基础上，可充分分析其所治疾病的病理特点，方中不同药物活性物质的理化性质、生物药剂学性质和作用趋向，分割为相应的释药单元，设计组装成多元释药系统，以提高释药的选择性和准确性;⑥经皮给药制剂大多吸收缓慢，而且既可以通过皮肤速达病变部位而起透达腠理、疏畅经脉、调和气血、祛邪和正之功而发挥局部的直接治疗作用，也可使施于体表之药透过腠理，通过卫气之运转和经络气血之运行而内达脏腑，散布全身而发挥相应的整体治疗作用。因此，对于一些治疗慢性的、全身性的且局部反应又较为强烈的疾患的方剂，特别是该方药具有较大毒性时，则特别适应设计成经皮给药制剂。如以雷公藤治疗类风湿性关节炎时设计为经皮给药制剂可能更为适宜。

［1］孙有智，朱卫丰，杨明，等.论中医古方中的“方-证-剂”对应思想［J］.新中医，2007，39(7):5-6.

［2］孙有智，苏保宁，朱志伟，等.浅议中医方剂中的特殊服药法［J］.上海中医药杂志，2009，43(1):60-62.