876例心血管疾病患者监护拔牙的临床观察

段世勇 朱 静 叶鸣超 汪 嵘 王静贤 孔雅华

高血压、心脏病患者拔牙在口腔外科十分常见，患者一般以中老年为主。我们对患有心血管疾病的老年患者采用心电监护下拔牙，并对麻醉前、中、后进行心率、血压、心电图连续动态监护监测并作记录。从2006年4月到2009年4月，在心电监护下拔牙862例，收到良好效果，现报告如下。

1.临床资料

1.1 一般资料 2006年4月到2009年4月心血管疾病患者876例，其中14例老年高血压患者候诊时间较长，术前血压达24/15kPa，口服镇静及降压药后半小时无明显降低而未行手术。其他862例患者接受拔牙手术：男性359人，女性503人，年龄60-96岁，平均65.2岁，65岁以上者占96.4%。

心血管患者的拔牙适应证选择为：①血压不超过24/14kPa;②急性心肌梗死稳定后半年以上；③稳定型心绞痛；④偶发性早搏，非阵发性房颤，心功能Ⅱ级以内，束支传导阻滞；⑤术前存在的各种阵发性心律失常缓解后再拔牙；⑥PRP值心功能应在1800以上。

1.2 方法

1.2.1 拔牙手术 由一名操作熟练口腔科主治医师和一名经验丰富护士进行拔牙手术。术前做局部检查，消除患者焦虑、恐惧心理。手术要求麻醉完全，拔牙操作轻、稳、准、快。尽量减少手术刺激及进行有效止血，并随时观察和询问有无不良症状发生。

图1 心血管疾病患者的病种例数及所占百分比

图2 心血管疾病患者的拔牙原因及所占百分比

1.2.2 麻醉方法 用2%利多卡因做传导阻滞或局部浸润麻醉，麻醉剂中不含肾上腺素。

1.2.3 监护方法 请心血管疾病专家对患者作出相应明确诊断，术前询问病史，使用心脏除颤监护仪常规对患者行各项指标监测。患者在手术椅上静息5min后开始监测心率、血压、心电图，直至术后10min。

1.3 统计学方法 利用SPSS11.0软件对采集数据进行统计分析。

2.结果

2.1 心率和血压变化情况 患者心率在麻醉后及术中略有升高，术后10min基本恢复到麻醉前水平，期间心率变化无显著性差异(p＞0.05)。麻醉后平均每分钟增加3.89次，最多增加42次/分，心率加快超过20次/分者有6例。拔牙术中平均每分钟增加4.46次，最多者增加38次/分，心率加快超过20次/分者有3例。在拔牙后心率逐渐到术前水平。

患者血压在麻醉后、拔牙术中与麻醉前相比均有不同程度的增加。拔牙术中和术后血压有明显增高(p＜0.05)，拔牙后10min血压回复到拔牙前水平，见表1。

2.2 心电图改变情况 在接受拔牙手术的862名患者中，416名心电图正常的患者中有7例出现了T波轻度改变；房颤、室早患者心电图均无明显变化；而263例T波轻度改变的患者中有53例出现了T波改变加重，于术中开始发生T波明显改变，直至术后10min未恢复正常，其中2例术中出现胸闷、气急症状，给予吸氧、服用保心丸药物。

3.讨论

心血管疾病患者对拔牙疼痛刺激的耐受性差，而该疾病患者老年人占绝大多数，在本研究的心电监护拔牙患者中65岁以上的老年患者占96.4%。这类患者血管弹性差，心脏代偿功能较弱，对口腔的麻醉、拔牙等治疗有一定影响[1,2]，拔牙时具有潜在的危险性[3]，应引起口腔外科拔牙医师的高度重视。心电监护拔牙由于能够及时的检测患者在手术过程中血压、心率及心电图指标变化，使临床医生能够准确的掌握患者手术过程中的病情变化，从而在一定程度上降低由于手术所引发的心血管疾病[4]。

表1 862例心血管疾病患者手术期间心率、血压变化

对心血管疾病患者拔牙宜掌握好拔牙适应证和禁忌证，充分准备应急措施，大多数心血管疾病患者可以安全的通过拔牙。在临床中，我们严格按照拔牙适应证选择手术对象，结果显示876例患者中有14例老年高血压患者因血压高于24/15kPa，口服镇静及降压药后半小时无明显降低而未行手术；另外2例出现胸闷、气急症状，由于给予患者有效及时处理并未出现休克、窒息等意外。

本研究中我们发现患者的心率在麻醉后和术中出现不明显的增高，而血压在术中和术后出现了明显的增高，说明外科治疗对于血压的影响较心率更为明显，但是心率加快出现更早更快。考虑原因可能是：①患者明显的应激反应，情绪紧张；②麻醉及手术操作刺激，从而使交感神经兴奋，导致心率加快、血压上升。这提示我们要在术前与患者充分沟通，耐心细致解释，让患者了解手术过程，建立自信心。术前有效麻醉和医生熟练的手术操作，基本上能消除病人的恐惧感。另外医护人员的和蔼服务态度，会使患者心理宽慰，感觉到轻松[5]。

在接受拔牙手术的862名患者中，多数患者在治疗期间未发生心电图改变。心电图改变主要发生T波轻度改变患者中，发生率达20.15%，且其中2例出现胸闷、气急症状，这一现象值得我们关注。房颤、室早患者心电图比例无变化，在416名心电图正常的患者中有7例出现了T波轻度改变。这些变化多发生在术中和术后，考虑可能是术中紧张焦虑所引起心肌耗氧量增加[6]。

综上所述，心电监护是心血管疾病患者拔牙手术的良好选择，可以提高手术安全性。在治疗过程中心率的加快是最早出现的指标，应予以重视；血压的变化通常在手术中出现，因此术前测量患者的血压仅能作为手术参考，还要在术中实时密切观察；心血管疾病中房颤和室早患者的手术耐受性相对较好，T波改变更容易受到手术影响。拔牙操作轻、稳、准、快，手术过程尽量缩短，在拔牙中少用锤子敲击以减少手术刺激，可减少各项潜在危险的发生率[6]。

[1]刘洪臣.老年口腔医学进展[J].中华老年口腔医学杂志，2003,1(1)：3

[2]张建强，张皖清，阎 颖，等.老年人全口一次多个牙拔除的体会[J].中华老年口腔医学杂志，2003,1(2)：78-81

[3]王文清.老年心血管疾病患者心电监护下拔牙的安全性[J].医学临床研究,2009,26(4)：702

[4]宋燕敏，谭包生.心电监护在拔牙中的助疗作用[J].口腔医学研究,2009,25(2)：243

[5]陈慧美.老年人拔牙的几项心血管指标的动态观察[J].华西口腔医学杂志,1995,12(1)：55

[6]张 慧,李 蔚.心血管病患者拔牙术后心血管变化观察[J].现代中西医结合杂志,2008,17(27)：4262

[5]万桂芹.伴有牙科焦虑症心血管疾病患者拔牙护理116例分析[J].口腔医学,2008,28(1)：599