全麻诱导前预充晶体胶体混合液对循环的影响

孙晓群 冯庆华 金静芬

消化道肿瘤患者常为中老年人，由于疾病本身的病理生理改变、术前禁食和肠道准备，对血容量改变的适应能力降低；全麻药物对容量血管有一定的扩张作用，可进一步加重有效循环血容量不足，加上全麻药对心脏的直接抑制作用，全麻诱导期循环可发生较大波动。大量研究表明，容量治疗时采用的液体种类、剂量、实施时机的选择对患者围术期血液动力学、内环境可产生不同的影响。我们先期临床研究也表明，全麻诱导前预充晶体或胶体液可以预防诱导期循环紊乱，但考虑麻醉前患者缺失的体液主要是细胞外液，因此我们就想用晶体胶体混合液来预充，以探索该方法的效果和安全性，为临床全麻诱导前容量治疗措施的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 病例选择与分组

拟行消化道肿瘤手术患者60例，ASAⅠ～ Ⅱ级，年龄40～65岁，体质量（67±19）kg，身高（165±21）cm。既往无呼吸、循环系统疾病史，无药物过敏史，凝血功能未见异常，血红蛋白浓度（Hb）≥120g/L，红细胞比容（Hct≥32%）、血白蛋白浓度（Hb≥35g/L）。随机分为3组，每组20例（n=20），Ⅰ组、Ⅱ组和Ⅲ组。

1.2 试验方法

麻醉前30min肌内注射阿托品0.5mg和苯巴比妥钠100mg。入室后局麻下行硬膜外穿刺置管，并用1%利多卡因5mL试验，用酒精棉球测温觉感觉平面，无平面者剔除试验。同时在局麻下行右颈内静脉、桡动脉置管用于监测中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）和舒张压（DBP），常规监测心率（HR）、心电图、脉搏氧饱和度、气道压力。全麻诱导用药芬太尼4μg/kg、异丙酚2mg/kg、司可林2mg/kg，麻醉诱导用药由同一人按同一速度推注。全麻维持吸入七氟烷，间断静脉注射芬太尼和阿曲库胺，硬膜外间断给0.375%左旋布比卡因4～5mL。

Ⅰ组麻醉诱导前30min经颈内静脉预充乳酸钠林格液（批号0902031，华裕制药有限公司）15mL/kg，Ⅱ组麻醉诱导前30min经颈内静脉预充6%羟乙基淀粉130/0.4（批号0904125，南京正大天晴有限公司）15mL/kg，Ⅲ组麻醉诱导前30min经颈内静脉预充乳酸钠林格液和6%羟乙基淀粉130/0.4混合液，混合液配置方法为乳酸钠林格液500mL和500mL 6%羟乙基淀粉130/0.4 15mL/kg混合后注入1000mL输液袋。MAP低于基础值的30%时，静脉注射麻黄碱7～10mg，HR＜50次/min，静脉注射阿托品0.5mg。

1.3 监测指标

入室记录，平静后（基础状态 T0）、输液结束后（T1）、诱导后即刻（T2）、插管后即刻（T3）、插管后15min（T4），MAP、DBP、HR、CVP，监测T0、T1时 Hb、Hct。记录各组MAP＜70mmHg或DBP＜60mmHg例数，如果MAP和DBP都小于规定值，计算为1例。

1.4 统计学处理

采用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用重复测量设计的方差分析，计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组患者一般情况各项指标、麻醉用药量差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 3组MAP、DBP、HR、CVP、 Hct、Hb T0时组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），Ⅱ组T1、T2、T3、T4时CVP与Ⅰ、Ⅲ组同时点比较差异有统计学意义（P＜0.05），Ⅱ组有两例患者CVP高于12cmH2O，Ⅰ组T4时CVP与Ⅱ、Ⅲ组同时点比较差异有统计学意义（P＜0.05），与本组基础值比较差异无统计学意义。Ⅰ组MAP＜70mmHg或DBP＜60mmHg总例数4例，Ⅱ组0例，Ⅲ组1例组间比较差异无统计学意义。3组患者不同时点血流动力学指标变化见表2。

2.3 3组Hct和Hb T0、T1时组间比较差异无统计学意义，组内比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 3组患者一般情况、麻醉诱导用药量比较（n=20）

表2 3组患者不同时点血流动力学指标变化（n=20）

表3 3组患者不同时点Hb和Hct比较（n=20）

所有患者均顺利完成实验，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组患者心电图、氧饱和度及气道压力变化均在正常范围，未出现心力衰竭、肺水肿、组织肉眼水肿等并发症。

3 讨 论

容量治疗是临床麻醉的重要组成部分之一，在麻醉诱导期这一阶段，如何通过输液来填充术前液体缺失量和麻醉后血管扩张引起的相对循环容量不足，目前研究结果仍然有限。容量多或少都导致微循环灌注下降及细胞代谢障碍，影响组织生长愈合。一般术前禁食、禁饮10h接近急性脱水状态，细胞外液量（ECFV）减少，成人消化道手术减少量可达15mL/kg，而究竟如何补、补什么未有明确结论。急性高容量血液稀释（AHH）已广泛用于成年患者围手术期的容量治疗，能起到稳定循环，减少出血量，提高氧供，临床一般采用中度AHH，用量是15mL/kg[1]。而此类研究是在麻醉诱导后实施，对诱导前预扩容的研究比较少。全麻期间发生的低血压与临床不良预后相关，甚至可能发生心脑血管不良事件。正常情况下组织仅利用氧供的10%～25%，有研究证实最适合人体组织氧供的Hct为30%左右[2]。在推荐剂量内15mL/kg羟乙基淀粉130/0.4能使血液血液达到轻、中度稀释，可有效地改善微循环的血液灌注，组织血流量和氧供明显增加，不会对肝、肾功能产生不利影响。本研究3组患者在预充液体后Hct均在30%左右，Hb变化也在临床可接受范围，提示麻醉前预充液体不仅能补充机体术前缺失的液体量、而且对血液有一定程度的稀释作用，有利于保持机体氧供需平衡。

Sharma等[3]建议可通过麻醉前扩容的方法来预防循环紊乱导致的并发症。Baraka等[4]证明，在麻醉前预防性静脉输液扩充血容量有利于维持循环功能稳定。麻醉前预扩容最大的顾虑是高容量状态对血流动力学、心肺组织的影响。MAP、HR、CVP是反映心脏负荷与功能状态的基本指标，反映了容量负荷以及心脏的代偿能力，而DBP与重要脏器的灌注压密切相关，所以把DBP作为诱导期容量变化的参考指标。本研究结果表明，3组预扩容后MAP、DBP、HR诱导期变化平稳，能有效避免低血压的发生，有利于保持重要脏器循环灌注。而输注乳酸钠林格液组有4例患者在诱导结束即刻和/或诱导15min后有少数病例MAP、DBP仍低于要求，证明其扩容时效短，与输注胶体或晶体胶体混合液没有优势。过量的晶体液会导致凝血功能异常，皮肤水肿，降低组织的氧化延迟伤口的愈合[5,6]。

近年来很多学者对晶体液预防性扩容的疗效提出质疑，因为乳酸林格液静脉注射30min后只有约28%的液体留在外周血管，而其余部分则分布在组织间隙。严佳等[7]研究提示，健康志愿者禁食、禁饮10h，血液有一定程度的浓缩，其基础血容量较正常值偏低，给予输注乳酸林钠格液15mL/kg，在输液结束时乳酸林钠格液液体潴留率（FR）30%±3%，输液结束后40minFR仅为13%±6%。本研究也提示麻醉诱导后15min输注乳酸林钠格氏液组，DBP、MAP、CVP较Ⅱ、Ⅲ组低，不利于手术前的麻醉加深。而6%羟乙基淀粉130/0.4几乎100%留在血管内从而很好地起到扩容作用，Christensen等[8]等研究发现输注6%羟乙基淀粉130/0.3 500mL后即刻循环容量平均增加470mL，4h为265mL和8h后为120mL。其扩容效率高，但CVP升高明显，2例患者在输液结束时CVP达到12cmH2O以上，虽未发生心力衰竭、肺水肿，但值得临床重视。本研究结果提示麻醉前预充乳酸钠林格液和6%羟乙基淀粉130/0.4混合液，可以减少胶体的输入量，适当补充乳酸钠林格液，CVP变化平稳，可以避免内环境的紊乱。董泉等[9]等研究报道，当输注胶体量介于8～15mL/kg，血容量-心排血量曲线可能位于平台期，即此剂量的液体预填充可维持血流动力学状况于相对稳定的水平。容量治疗应采用胶体液与晶体液相结合的方法，单纯用晶体液会增加组织水肿对肺手术和腹部手术不利[10]。

本研究中所有患者在预充15mL/kg液体后未出现容量过量并发症，可能机制有：①NO、心钠素分泌增多，通过扩张血管，降低外周血管阻力，减轻心脏的后负荷，有利于增强机体的代偿功能。②快速输注的液体量在患者能接受的范围。同时一定的容量负荷又可以刺激心房和血管壁的容量感受器反射性地降低交感神经的紧张性。③机体通过增加淋巴引流代偿机制，避免发生肺水肿，有研究结果证实，机体容量负荷增加时，肺外组织间隙的水分增加，淋巴引流可以增强5～10倍，从而减轻了肺组织的容量负荷，避免肺水肿的发生[11,12]。④椎管内神经阻滞后容量血管扩张作用。由于目前还不能方便准确地监测血容量和每搏排血量，我们还是依靠常用的中心静脉压、血压、心率动态变化监测[10]。本研究限于条件只能作上述指标监测并作动态分析。如果有条件应该作用食道超声心动图（TEE）监测CO、SV、PCWP等心功能指标，使实验结果更具科学性。

总之，消化道肿瘤手术患者术前存在一定程度的脱水，主要以细胞外液为主，麻醉诱导前有必要进行液体补充。全麻诱导前预充乳酸钠林格液、6%羟乙基淀粉130/0.4或乳酸钠林格液和6%羟乙基淀粉130/0.4混合液能预防低血压的发生，保持诱导期循环的稳定，而预充一定量的晶体胶体混合液更符合生理要求，其扩容效果确切。

[1]Boldt J,Knothe E,Zickmann B,et al.Cardioresporatory and microcir culatory effects following volume replacement using a new hydroxyethls tarch preparation[J].Anesthetist,1992,41(3):316-323.

[2]于布为,顾敏杰,蔡庆生.急性超容量血液稀释对氧供、氧耗、循环血容量和血管外肺水的影响[J].临床麻醉学杂志,2003,19(1):23-26.

[3]Sharma SK,Gajraj NM ,Sidawi JE. Prevention of hypotension duing spinal anesthesia: a comparison of intravascular administration of hetastarch versus lactated Ringer's solution[J]. Anesth Analg,1997,84(1):111-114.

[4]Baraka AS,Taha SK,Ghabach MB,et al.Intravasular administration of polymerized gelatin versus isotonic saline for prevention ofspinalinduced hypotension[J].Anesth Analg,1994,78(2):301-305.

[5]Mcnelis J,marini CP ,Jurkieuicz A,et al.Predictive factors associated with deveopment of abdominal compartment syndrome in the surgical intensive care unit[J].Arch Surg,2002,167(2):133-137.

[6]汪小东,熊励晶,游小林等.围术期液体限制在结肠直肠快速手术流程中的应用进展[J].腹部外科,2008,21(3):124-126.

[7]严佳,江伟.不同液体对健康志愿者的扩容效果比较[J].中华麻醉学杂志,2008,28(2):128-130.

[8]Christensen P,Andersson J,Rasmussen SE,et al.Changes in ciculating blood volume after infusion of hydroxyethyl stach 6% in cirticaly ill patients[J].Act Anesthesiol Scand,2001,45(4)414-420.

[9]董泉,张富军,于布为.不同剂量人工胶体液在麻醉诱导期预填充对血流动力学的影响[J].上海交通大学学报,2009,29(6):725-728.

[10]邓硕曾,叶菱,刘进.输血指针与容量治疗[J].临床麻醉学杂志,2009,25(6):549-550.

[11]Sakka SG,Klein M,Reinhart K,et al.Prognostic value of extravascular lung water in critically ill patients[J].Chest,2002,122(6):2080-2086.

[12]陈伟,薛长刚,蒋豪等.不同稀释液等容量血液稀释对矫形外科手术患者肺水和氧合的影响[J].中华麻醉学杂志,2006,26(4):318-321.