经食管床食管胃机械吻合在食管癌手术中的临床应用研究

刘 建 沈振亚 叶文学

我国是食管癌的高发区，手术是食管癌的主要治疗方法，每年约有数万例食管癌需要进行手术治疗，食管癌的手术方式较多，都已趋于成熟。主要是从肿瘤的切除与清扫考虑，但如何减少手术创伤和手术并发症，减轻胸腔生理性改变，提高术后生存质量及生存率等方面已成为重点研究课题[1,2]。经左胸径路在食管中下段癌的手术中采用经食管床食管胃机械吻合方法，完全达到食管肿瘤的根治原则，同时胃代食管位于食管床中更符合食管路径的正常生理性特点，有助于术后早期恢复及并发症的有效防治，且能提高生活质量，笔者对该方法的可行性、手术适应证、术中注意事项等方面进行了探讨。

1 材料与方法

1.1 病例选择

选择2008年7月至2009年7月在苏州大学附属第一医院心胸外科住院手术治疗的中下段食管癌患者共60例，其中男性38例，女性22例，年龄45～78岁，随机分为研究组及对照组两组，均采用左胸径路开胸手术，研究组30例，经食管床于胸顶部行食管胃机械吻合；对照组30例，经主动脉旁于胸顶部行食管胃机械吻合。

1.2 吻合器

本组病例均使用国产YH-W-26型一次性弯管型吻合器（常州智业医疗器研究所生产）。

1.3 手术方法

本组病例均经左第六肋间胸后外侧切口进胸，常规游离胸段食管及胃，按肿瘤切除原则清扫淋巴结，在贲门处切断食管，并将近段食管从主动脉弓上引出，吻合口位置均预定在左侧胸顶处，两组共有7例患者因肿瘤位置较高将吻合口位置预定在左胸腔出口以上。于食管预定切断吻合线以下1.5cm处用7号丝线绕食管作荷包缝合，切开食管置入吻合器抵钉座至荷包缝合线以上并结扎荷包缝线，在结扎线下0.5cm处切除远侧食管及肿瘤。研究组病例将置于食管床，对照组病例则传统地将食管置于主动脉旁行食管胃端侧吻合，研究组3例、对照组2例因吻合口欠满意用丝线全层局部缝合3～5针加固，其余病例未行吻合口加固及包埋。60mm钳闭器关闭贲门断端切口并于胃小弯侧丝线缝合将胸腔胃缩至4～5cm的粗管状。

1.4 观测指标：

1.4.1 术后早期指标

术后每天胸液量及胃液量的计量；术后围手术期心律失常发生情况；术后第10天肺功能及动脉血气；有无吻合口出血、吻合口瘘和明显狭窄；有无胸胃综合征及胸胃梗阻。

1.4.2 术后中期指标

术后3个月分别查肺功能及动脉血气分析。术后3～6个月复查胃镜、食管钡餐检查、全胸片或胸部CT。两组随机各抽取20例患者于术后3～6个月时测定残余食管内pH值。

1.5 统计学处理

所有测得数据均输入SPSS软件系统处理。

2 结 果

本研究组病例均康复出院，术后48h内的总胸液量及术后第2～5天的平均每天的胃液量对照组明显高于研究组；术后10d及3个月肺功能研究组与术前无明显变化，对照组明显受限，尤其是术后早期，对照组心律失常发生率较研究组高；研究组术后并发症发生率明显低于对照组。术后并发症的发生情况见表1，术后48h内的总胸液量及术后第2～5天的平均每天的胃液量对照组明显高于研究组，见表2；术后FEV1对照组明显受限，尤其是术后早期，研究组无明显影响，见表3。

表1 两组术后并发症的发生情况

表2 术后胸液量及胃液量

表3 对照组及研究组手术前后肺功能改变

3 讨 论

在食管癌手术治疗中目前大多采用吻合器吻合，其并发症较过去的手工缝合大大减少，如何更进一步的减少潜在并发症的发生使胸腔胃更贴近生理，提高患者术后的生活质量一直是心胸外科学者们研究的课题。本研究通过对60例中下段食管癌患者两种术式的对比研究发现，经左胸径路采用经食管床食管胃机械吻合方法有如下优点：①胸腔胃经食管床，符合患者的生理特点，国产Y-H-26型弯管吻合器可达到这一要求。②可节省胃的长度（较主动脉旁吻合可节省3～4cm），对于一些胃长度不足而吻合口位置较高的病例既可满足肿瘤治疗切除食管的长度，又可安全地吻合，不至于因吻合口张力过高致术后吻合口瘘发生或幽门牵拉过紧致幽门梗阻。③极大地保护患者的肺功能，此种术式胸腔胃不占据胸腔的有效空间，术后肺功能改变不大，一方面可避免胸胃综合征的发生，另一方面又可扩大肺功能低下患者的手术指征，本研究组有4例术前肺功能明显低下，患者术后安全度过围手术期。④该术式的胸腔胃在食管床内可起到止血的目的，尤其是对食管后壁渗血的病例，以及因肿瘤较大侵犯周围细小淋巴管的患者，术后胸液量明显减少，本研究组较对照组的术后48h内的胸液量平均少200mL。⑤术后可起到一定程度的抗反流作用，患者在深吸气及咳嗽时肺对胸胃的挤压减轻，减少了反流量及反流持续时间，另一方面吻合口刚好位于主动脉弓上或颈部，主动脉弓对空胃及餐后的胃都可起到一个压迫抗反流的作用。⑥不易出现吻合口狭窄，食管胃吻合是呈一直线形，而对照组的手术方式食管胃呈一角度，尤其是对于部分主动脉弓扭曲的患者。⑦不易造成胸腔胃的胃液潴留，膈肌裂孔处与胸腔胃也在一条直线上，且胃长度充足不至于引起胃扩张扭转及幽门牵拉梗阻。⑧尤其适用于术前肺功能处于临界状态或吻合口位置较高而胃长度不足的患者。

此术式的要点：①必须分别自胸顶部食管前方及膈上结扎胸导管；②胃大弯侧的大网膜尽量切除且做成管状胃；③胸上三角纵隔胸膜尽量纵行切开，对胸上三角较小、主动脉扭曲、或肿瘤位于主动脉弓后难以分离者可离断1～3对肋间血管。④对于超胸顶吻合的患者，先闭合贲门并在贲门下方重新切开一洞口置入吻合器主机，再闭合洞口成管状胃，否则操作困难，且胃残端闭合难以操作。⑤所有操作切忌用力牵拉胃底及胃壁以免引起该部位的缺血坏死。

综上所述，在食管癌的手术治疗中采用经食管床食管胃机械吻合方法是切实可行的，并可大大减少术后并发症的发生，减轻患者痛苦，提高生存质量。

[1]杜百廉.食管癌[M].北京:中国科学技术出版社,1994:30-50.

[2]石美鑫,张延龄.现代外科学[M].上海:复旦大学出版社,2002:1482-1497.