依托咪脂和异丙酚对老年人全麻诱导插管血流动力学的影响

曹立群 兰天民

临床上老年人的麻醉日益增多，老年人有心血管功能储备小，代偿能力低，对麻醉耐受能力差等诸多特点。麻醉要求麻醉期血流动力保持稳定以降低围手术期不良事件发生率。静脉全麻药对心血管有不同程度的抑制作用。本文通过对比依托咪脂和异丙酚不同诱导插管方法对比观察对老年人实施麻醉过程中血流动力学变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择60例60岁以上老年患者，心功能Ⅰ～Ⅱ级。术前超声心动检查排除器质性心脏病，射血分数＞40%。60例患者按照随机表随机分入异丙酚组（P组），依托咪脂组（E组）每组30例。

1.2 方法

麻醉前肌内注射阿托品0.5mg。入室开放静脉补充平衡液，常规监护并行BIS（Aspect公司BIS monitor A-2000），无创血流动力学监测（Bioz ICG monitor）。局麻下行右锁骨下静脉穿刺测量中心静脉压保持中心静脉压5～10cmH2O。诱导方法：两组患者均咪哒唑仑0.02mg/kg，舒芬太尼0.4µg/kg，利多卡因40mg，维库溴铵0.1mg/kg。P组：异丙酚目标剂量1mg/kg。E组：依托咪脂目标剂量0.2mg/kg。在BIS监测下BIS值稳定在40～50。喉镜明视下使用可弯曲的喉气管黏膜喷雾器声门及声门下2%利多卡因喷雾。待BIS稳定在40～50后行气管插管。于诱导前（T0）、诱导后（T1）、插管后1min（T2）、插管后 5min（T3）监测平均动脉压（MAP）、心率（HR）、每搏输出量（SV）、心排血量（CO）、心肌加速指数（ACI）、胸液指数（TFC）、体血管阻力（SVR）。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 一般情况比较

两组患者年龄、身高、体质量、ASA分级、心功能分级、血流动力学检查比较无显著差异。

2.2 血流动力学指标比较

两组患者T0时点MAP、HR、SV 、CO、ACI、 TFC无统计学差异，E组T1时间点于T0相比MAP、SV、CO、ACI、TEC、SVR无显著差异（P＞0.05），HR降低（P＜0.05）。T2于T1比较MAP、HR、CO略有上升但无明显差异（P＞0.05）。P组T1于T0比较MAP、HR、CO、ACI、SVR、TEC相比明显减低（P＜0.05），SV于T0相比无显著变化（P＞0.05）。E组P组在T1时间点比较MAP、HR、SV、CO、ACI、SRV、TEC有显著差异（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者各时点血流动力学变化（±s）

表1 两组患者各时点血流动力学变化（±s）

BP（mmHg） P组 92.7±10.8 76.0±4.7 77.1±6.2 80.7±6.1 E组 91.7±9.7 90.4±9.6 91.5±10.3 83.8±5.1 HR（次/min） P组 80.1±9.7 68.1±5.5 67.0±3.5 65.0±5.3 E组 80.9±7.2 76.4±5.9 78.1±9.9 70.0±6.7 SV（mL） P组 51.1±5.9 48.0±4.2 48±5.1 47.0±4.6 E组 49.5±6.1 50.0±6.2 51±7.3 50.0±5.9 CO（mL/min） P组 4.7±0.7 3.5±0.4 3.5±0.6 3.4±0.4 E组 4.6±0.4 4.7±0.5 4.8±0.5 4.6±0.3 TEC（/kohm） P组 44.1±9.6 32.7±8.3 33.2±8.5 30.0±7.9 E组 43.6±9.2 44.5±8.8 46.1±9.7 46.2±10.5 ACI（100s） P组 81.9±15.1 65.1±9.3 60.4±12.1 60.8±11.8 E组 85.2±11 84.5±9.8 85.9±9.5 89.2±8.9 SVR P组 1472.9±410.6 900.4±115.3 1076±138.6 997.5±255.7 E组 1587.0±303.0 1535.4±156.9 1675.5±198.7 1599±202.6指标 组别 T0 T1 T2T3

3 讨 论

老年人血浆蛋白含量低，体内游离型药物浓度增加。给与少量麻醉药就可到达靶浓度。临床上大多采取根据经验估算的方法按照诱导剂量减半或1/3。然而通过估算的方法经常存在过量给药的情况，在全麻诱导插管过程中血流动力学变化更加剧烈。选择适合的麻醉药，合适的剂量尤为重要。有学者认为使用BIS监测可以合理的指导全麻诱导给药剂量，以减轻全麻患者在诱导期的血流动力学波动[1]。目前虽有争议，但大多数学者持肯定意见。Bioz.com数字化无创血液动力学监测系统来测定胸腔生物阻抗的变化，间接推算出每搏心排血量的变化[2]。近年研究证明，无创心排血量监测和传统的有创监测有良好的相关性[3,4]。

异丙酚是临床上常用的静脉麻醉药，在BIS值77时95%的患者无记忆，BIS值在40～51时95%患者对插管无反应。在2～2.25mg/kg诱导可是收缩压降低25%～40%，平均动脉压、舒张压变化类似，心排血量、心脏指数减少约15%，心搏指数减少约20%，全身血管阻力减少15%～25%，是否有心肌抑制还存在争议[5]。本研究表1显示在异丙酚组以目标1mg/kg诱导BIS值达50后MAP、HR、SV、CO、SVR、TFC均较诱导前明显下降。显示出异丙酚即使在最小剂量下患者血流动力学仍不能保持稳定。SV、CO明显下降表明了异丙酚可能会对心肌有直接的抑制作用。在插管后各项指标无明显变化，表明异丙酚能够抑制了气管插管的应激反应。

依托咪脂组在诱导后相比诱导前无明显变化，插管后略有上升但无统计学意义。依托咪脂对心血管系统影响轻微，临床诱导剂量对平均动脉压，心脏指数，全身血管阻力几乎无变化。依托咪脂的血流动力学稳定与其不影响交感神经系统和压力感受器功能有一定关系。但是依托咪脂无镇痛作用因而不能完全减弱窥喉和气管插管引起的交感神经反射。

本研究采用联合诱导加表面麻醉的方法，在BIS监测下使用最小治疗剂量的依托咪脂和异丙酚行气管插管，观察最小治疗剂量下老年患者对异丙酚和依托咪脂的血流动力学变化。通过本研究表明，在最小治疗剂量下异丙酚对老年患者的心血管系统抑制表现为MAP、HR、SV、CO、SVR、TEC的明显下降。依托咪脂诱导时血流动力稳定插管时仍有一定的插管反应但无统计学意义，说明依托咪脂仍不能完全抑制插管时的交感神经反射，需要更大剂量的阿片镇痛药和表面麻醉。

[1]黄宇光,罗爱伦.麻醉科分册[M].北京:中国协和医科大学出版,2000:322-331.

[2]Brain RP,James CB,et al.Validity of cardiac output measurement by computer-average impedance cardiography and comparison with simultaneous thermodilution determination[J]. Am J Cardiol,1992,69(16):1354-1358.

[3]Raaijmakers E,Faes TJ,Scholten RJ,et al.A meta-analysis of published studies concerning the validity of thoracic impedance cardiography[J].Ann N Y Acad Sci,1999,873(4):121-127.

[4]Sageman WS,Riffenburgh RH,SpiessBD.Equivalence of bioimpedance and thermodilution in measuring cardiac index agter cardiac surgery[J].Chest,2003,123(6):2028-2033.

[5]米勒.米勒麻醉学[M].6版.北京:北京大学医学出版社,2006:329.