依那普利联合美托洛尔治疗慢性心力衰竭的疗效研究

梅艳秀 高建忠

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是21世纪心血管疾病中最常见也是危害最大的疾病之一，是大多数心血管疾病的最终归宿，严重危害患者的生命和生存质量。对于该病的传统治疗原则主要是强心、利尿、扩血管，虽能改善症状，但不能降低总的病死率。近年来随着对CHF病理生理机制认识的深入，治疗原则有所改变，针对阻断神经内分泌系统过度激活，改善心肌重塑，可能是长期缓解心力衰竭症状，降低病死率，延长患者生命最有效且最有希望的治疗措施。本研究就是针对这两个目标而设计，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2005年1月至2008年1月在白城市医学高等专科学校附属医院住院的CHF患者90例。诊断标准符合CHF诊断。按人民卫生出版社第10版《实用内科学》诊断标准。所有病例根据美国纽约心脏病协会心功能分级，达Ⅱ～Ⅳ级。经心脏彩超证实左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）为25%～45%。胸片提示有不同程度肺淤血。90例病例随机分成两组：治疗组45例，男性28例、女性17例，年龄38～76，平均（58.84±6.2）岁。对照组45例，男性26例、女性19例，年龄37～78，平均（57.82±6.1）岁；两组性别、年龄、心功能、LVEF比较差异无统计学意义（P＞0.05）具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者入院后均予以适当休息，限盐、治疗病因及诱因。西地兰强心，呋塞米和螺内酯、硝酸甘油、硝普钠减轻心脏负荷。治疗组根据血压、心率加用依那普利2.5～5ng，2次/d；美托洛尔6.25～25mg，2次/d，美托洛尔在心力衰竭Ⅳ级者水肿消退，体质量恒定后开始应用。若能耐受每周增加剂量1倍，达到患者最大耐受剂量。如出现心力衰竭加重，心率＜50次/min或收缩压＜90mmHg者及时减量。两组疗程均为1年。包括症状缓解，出院在家继续治疗及随访。

1.3 观察指标

两组病例均于治疗后3个月、1年进行疗效相比。根据CHF改善情况判定疗效，采用多普勒超声心动图检查测定LVEF，治疗过程中进行6min步行试验，观察血压、心率变化、心脏事件（心力衰竭加重住院、心力衰竭加重死亡、猝死）。

1.4 疗效判定标准

显效：6min步行试验提高300m以上或心功能改善2级；有效：6min步行试验提高150m以上或心功能改善1级；无效：6min步行试验提高150m以下或无变化或恶化、死亡。

1.5 统计学方法

计量资料用 表示，显效+有效为总有效率。记数资料采用χ2检查，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效

见表1。联合治疗组总有效率明显高于对照组。两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组治疗前后超声心动图LVEF及心率比较

两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 不良反应

治疗组：轻度咳嗽3例，心动过缓2例，胃部不适1例；对照组：轻度咳嗽4例，皮疹1例。均不影响疗程，也未加重CHF症状。

3 讨 论

CHF发生发展病理机制是肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）和交感神经过度激活导致心肌重塑，所以当代心力衰竭治疗已从简单地改善血流动力学模式转向以生物学效应为主的模式。在心力衰竭早期，有多种内源性神经内分泌和细胞因子被激活，包括去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ及醛固酮，可使全身动脉压、左室后负荷增加，引起心脏和血管重塑，同时，神经内分泌细胞因子系统的长期慢性激活促进心肌重塑，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌细胞因子等，形成恶性循环[1]。因此，治疗心力衰竭的关键是阻断神经内分泌系统，其作用：①降低交感神经过度兴奋，降低去甲肾上腺素对心肌细胞的毒性作用；降低心率，减少衰竭心肌氧耗，改善心肌缺血和能量缺乏，从而减少心室纤颤等恶性心率失常的发生。②通过抑制心肌细胞膜上cAMP，防止心肌细胞内钙离子超载，减轻心肌细胞损伤，有利于阻止心室重塑。③阻断由β1受体和（或）α1受体介导的心肌细胞凋亡。④抑制RAAS，减少钠潴留，降低心脏负荷，同时减少血管紧张素对心肌的损害。⑤减少交感神经末梢释放儿茶酚胺，使进入胞浆β1受体重新回到心肌细胞膜上，增加受体密度，使β1受体可逆性下调解除，恢复β1受体功能[2-4]。

大量研究证实，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）均可减少心功能障碍的心肌细胞过度增生及肥厚，改善心肌梗死后的预后，巩固其在充血性心力衰竭中的一线地位[5]。另一种神经体液系统阻滞剂，β-受体阻滞剂可明显降低心力衰竭的病死率，两类药物联合使用可以取得协同的作用[6]。明显降低病死率，并可使扩大的心脏缩小，有部分患者基本可恢复正常。

表1 两组临床疗效比较（例）

表2 两组治疗前后LVEF与心率比较

本组病例的对比研究结果显示，依那普利和美托洛尔联合治疗CHF可以明显改善心脏重塑，改善心功能，降低病死率，6min步行距离明显延长。和国内外的文献报道基本相符。是各级医院心内科医师在临床工作中应该重视的治疗方案，体现心力衰竭治疗指南的精神。指南给患者带来了希望，及时治疗可以改善心功能，提高患者生活质量和生存年限。药物治疗固然重要，但在医疗技术高度发展的今天，应提倡预防，有冠状动脉狭窄的患者应积极置入支架，延缓心力衰竭的发生；已发生心力衰竭的患者应植入同步化起搏器及室内自动除颤装置，改善心力衰竭患者预后。同时也需要医师做好宣传教育，指导患者学会自我管理，因为心力衰竭是一个长期的慢性病，定期就诊，指导治疗，降低心力衰竭病死率，并积极推动我国心力衰竭的研究和规范化治疗。

[1]胡大一,严晓伟.β肾上腺素受体阻滞剂的规范作用[M].北京:人民卫生出版社,2009:223-224.

[2]Braunwald E.Expanding indications for beta-blockers in heart failure[J].N Engl J Med,2001,344(22):1711-1712.

[3]Adams Jr KF.Which β-blocker for heart failure?Editorials[J].Am heart J,2001,141(6):884-888.

[4]Witte KK,Cleland JG,clark AL.Chronic heart farlure,chronotropic incompetence,and the effects of beta blockade[J].Heart,2006,92(4):481-486.

[5]孙宝贵,汪伟.慢性心力衰竭治疗中血管紧张素转换酶抑制剂的应用[J].中国实用内科杂志,2005,25(7):582.

[6]陈灏珠.实用内科学[M].12版.北京:人民卫生出版社,2005:1344-1346.