全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎致髋关节强直的术后康复锻炼

覃月彩

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种慢性、进行性中轴关节受累的关节病变，主要累及骶髂关节、脊柱关节和椎旁组织，其中累及髋关节者占30%～50%[1]，全髋关节置换术是目前治疗晚期髋关节病变有效的治疗方法。2006年至2009年玉林市红十字会医院实施全髋关节置换术（total hip replacement，THR）治疗AS所致髋关节骨性强直9例（18髋），取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

9例（18髋）AS至髋关节强直患者实施THA，9例均为男性，年龄22～59岁，平均46.7岁；病程6～36年，平均16年6个月；9例均为双髋受累，髋关节屈曲强直5例，伸直强直4例；临床表现为髋部疼痛、髋关节强直、屈曲畸形。本组采取硬膜外麻醉，采用髋关节后外切口，Ⅰ期双髋置换的7例；分期完成髋关节置换的2例，间隔时间9～16个月；7例内收畸形患者，行皮股内收肌切断。18髋均采用生物型假体，术前髋关节疼痛评分为（5.0±2.2）分；Harris评分（36.0±8.2）分，髋关节总活动度（15.6°±9.3°）。

1.2 术后康复锻炼

术后下肢康复锻炼的目的是促进血液循环，防止下肢深静脉血栓的形成，改善骨代谢异常和废用导致的骨质疏松和骨萎缩，增强股四头肌和腘绳肌的肌力，进而恢复关节功能及保持关节稳定，防止关节脱位。

术后常规下肢皮牵引，予三角枕置双腿间固定患肢至外展15°～30°中立位，防止膝关节屈曲、内收、内旋造成髋关节脱位。部分外旋不稳者术后常规穿“丁”字鞋，防止外旋活动发生脱位。康复锻炼分为3个阶段，第一阶段：麻醉清醒后至术后3d鼓励患者行踝关节背伸、跖屈及股四头肌主动等长收缩活动，方法：①患者仰卧足尖朝上绷紧大腿肌肉10s，放松2s为1个动作20～30个/次，3次/h，踝关节最大限度屈伸各10s为1个动作，20～30个/次，3次/h。②臀大肌、臀中肌等长收缩运动，患者取仰卧，腿伸直位，收缩臀肌保持10s，放松2s为1个动作，20～30次/组，2组/d。收缩股四头肌、臀肌等，使肌肉保持一定张力，以利于创伤后局部炎性水肿的减轻和吸收，促进静脉回流，预防肌肉萎缩[2]。第二阶段：（术后3～14d）在第一阶段的基础上，①屈膝屈髋运动，在保持患肢外展l5°～30°前提下缓慢将足跟向臂部方向移动，使膝髋屈曲，髋关节展曲角度从0°～30°开始每天增加5°～10°。方法：将肢体放在CPM机上，足和足跟固定，胫骨近端用固定带固定，以防小腿旋转，下肢轻度外展，行被动运动，每天2～3次，30min/次。第三阶段：根据患者情况术后7～14d，指导患者仰卧位双手支撑坐起＜90°，双下肢自然垂于床边，调整为坐姿双腿下垂位练习起坐运动；无不适后使用各种助行器或人力协助下练习挺胸站立，3～4次/d，5～10min/次；适应站立后逐渐练习行走。出院时日常生活行为指导：6个月内不要坐沙发或矮椅；不要弯腰拾东西，跷二郎腿和坐位穿鞋，盘腿和单髋负重。避免髋关节内收、内旋位时自坐位站起；不可使用蹲厕，坐厕便桶高度不可过低，勿坐矮沙发；健侧翻身时两腿间须放置枕头。日常生活中最好穿防滑鞋，防止跌倒。继续进行双下肢主动屈伸外展髋关节活动，扶拐行走3～6个月后弃拐行走。

1.3 评价方法

1.3.1 采用VAS评分[3]

对手术前及手术后1年的髋关节疼痛程度进行评分，0分：无痛；1～3分：轻度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分，重度疼痛。

1.3.2 Harris评分[4]

对手术前、后患者髋关节功能进行评价，满分为100分，90～100为优，80～89为良，70～79为可，＜70分为差。

1.3.3 测量髋关节总活动度

测量手术前后患者髋关节总活动度（屈曲、伸直、内收、外展、内旋、外旋活动度的总和）。

2 结 果

本组患者均获得随访，随访时间13～38个月，平均21.6个月。随访期间未发生坐骨神经或股神经麻痹，关节松动、脱位等并发症。术前9例患者生活均不能自理，5例髋部疼痛需长期应用止痛药，2例需间断口服止痛药。术后1年除了1例患者行走时仍需借助拐杖、生活需他人帮助外，其余8例患者生活均能自理，并可从事家务或轻体力劳动，只有1例患者需间断口服止痛药。术前、后髋关节疼痛及关节功能比较经统计学处理运用SPSS 13.0软件进行统计学处理，P＜0.01具有统计学意义，见表1。

表1 手术前、后髋关节疼痛及关节功能比较

3 讨 论

AS患者25%～90%累及髋关节，其中50%～90%发生在双侧[5]，可引起关节强直、功能丧失，而且发病年龄越小，病变越严重，继而疼痛与关节功能受限的程度越大，由于AS自身的特点造成髋关节骨性强直、屈曲畸形、多关节受累、骨质疏松等，而且髋关节强直后关节周围肌肉发生废用性萎缩，且时间越长萎缩越严重，故髋关节骨性强直手术越晚，术后功能恢复越差，所以髋关节疼痛、功能障碍，保守治疗效果不佳，严重影响生活者应及早手术。THR是治疗强直性脊柱炎晚期严重髋关节病变的一种有效方法，早期系统的康复锻炼有助于关节功能的恢复，可有效改善关节疼痛、髋关节活动度、提高患者生活质量。

[1]Moll JM.Criteria for ankylosing spondylitis:facts and fallacies[J].Br J Rheumatol,1988,27 (Suppl 2):34-38.

[2]方汉萍,杜杏利,郭风劲等.全髋关节置换术后不同时间开始康复训练的效果研究[J].中华护理杂志,2006,41(1):16-19.

[3]范振华,胡永善.骨科康复医学[M].上海:上海医科大学出版社,1999:220.

[4]Harrs WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg(Am),1969,51(4):737-755.

[5]陈铿,唐勇,黄霖等.非骨水泥型全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎髋关节病变的疗效分析[J].中外关节外科杂志,2009,3(1):101-104.