中西医结合配合外科手术治疗胸腺瘤并重症肌无力25例

谢泽锋 苏 芸 肖大伟*

重症肌无力（myasthenia gravis，MG） 是乙酰胆碱受体抗体（AchR-Ab）介导的、细胞免疫依赖的及补体参与的一种神经-肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病[1]。本研究回顾性分析了汕头大学医学院第一附属医院2001至2007年间收治的胸腺瘤合并MG患者25例，采用传统的糖皮质激素泼尼松和胆碱酯酶抑制剂溴吡斯的明基础上你加用中药补中益气丸，取得良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2001至2007年汕头大学医学院第一附属医院心胸外科收治的胸腺瘤合并MG患者25例，随机分为两组，中西医结合组（治疗组）15例，单纯西药治疗组（对照组）10例。所有病例术后均病理证实为胸腺瘤。

1.2 诊断标准

参照1995年卫生部颁布的《中药新药治疗MG的临床研究指导原则》全部病例均有肌无力晨轻夜重、休息后减轻、劳累后加重等典型MG症状； 查新斯的明试验阳性；肌电图重复低频刺激（1～10Hz，通常用3Hz），肌肉动作电位幅度很快递减10%以上为阳性；血清抗乙酰胆碱受体抗体阳性；疲劳试验阳性；单纤维肌电图可见兴奋传导延长或阻滞，相邻电位时间差（Jitter） 值延长。

1.3 排除标准

Ⅲ型、Ⅳ型患者反复出现肌无力危象者；使用胆碱酯酶抑制剂和糖皮质激素3年以上者；合并心、脑、肾脏器病变者；合并恶性胸腺瘤者。

1.4 治疗方法

对照组予糖皮质激素泼尼松（1mg/kg.d）每日清晨顿服，一直服用2个月后递减剂量维持治疗，每2周递减5mg至维持剂量10mg/d维持治疗，同时口服溴吡斯的明（60mg q6h），治疗期间补钾，小剂量利尿治疗（螺内酯20mg qd）。治疗组在对照组用药基础上加用补中益气丸（50g 日3次）。两组均在病情控制稳定后行标准胸腺瘤切除术加纵隔脂肪廓清术，术后继续服药治疗2年。

1.5 手术方式

25例患者均在全麻下行胸骨正中切口进胸，完全切除胸腺和前纵隔脂肪组织，清扫范围上至无名静脉水平，下至腹直肌鞘上缘，双侧至纵隔胸闷，置胸骨后引流。术毕观察10～30min，患者恢复自主呼吸稳定、神清，非吸氧状态下 SpO2＞95%，停机拔管。术后住院期间仍然接受术前相似的内科治疗，所有病例均在2～3周内出院。

1.6 统计学处理方法

采用四格表确切概率法，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 疗效判断

按Monden标准[2]：症状缓解（无症状或症状轻微，停药也能使症状缓解），改善（活动时用药少量和（或）用药减量，或临床症状改善Ⅰ级以上），无变化（临床症状无改变，用术前相同剂量药才能控制症状），恶化（药物用量增加或症状恶化或二者兼有，或死亡）。

2.2 疗效比较

经过术前诊治，外科手术治疗及术后2年随访，总体有效率比较，治疗组明显高于对照组；症状缓解率比较，治疗组明显高于对照组；复发率比较，治疗组明显低于对照组，见表1。

2.3 随访

所有病例术后门诊跟踪随访2年。

表1 两组患者不同治疗方案下疗效，复发率比较

3 讨 论

肾上腺皮质激素和溴吡斯的明是西医治疗MG的经典药物。肾上腺皮质激素有免疫抑制作用，可抑制乙酰胆碱受体抗体合成，使乙酰胆碱受体免受或少受自身免疫攻击，使突触前膜乙酰胆碱易释放，使终板再生，突触后膜乙酰胆碱受体数目增加，从而缓解肌无力症状，溴吡斯的明可抑制胆碱酯酶功能，使其分解乙酰胆碱的时间延长，增加乙酰胆碱作用时间[3]。此两药联合治疗，可使MG患者肌无力症状很快缓解，但是肾上腺皮质激素又可引起类肾上腺皮质功能亢进综合征、消化系统综合征、心血管系统并发症以及骨质疏松等不良反应，且存在减药反跳和病情复发等问题，不宜大量长期应用。治疗MG的根本是调整患者紊乱的免疫功能。我们的治疗方案，目的在于用西药控制症状，辅以中药恢复机体的整体免疫功能。治疗使用溴吡斯的明和肾上腺皮质激素，目的在于迅速控制症状，众所周知，胸腺瘤与MG为两个单独平行病种，二者之间有一定的联系，但并非绝对，部分MG的患者行外科手术治疗后其肌无力症状可以得到缓解甚至消失，近年来外科手术在MG患者的综合治疗上日益受到人们的重视。我们本研究旨在探讨更为有效的综合治疗方法，主张急性期以外科及西药治疗，迅速缓解症状，加以中医辨证，以求减少复发，总体提高生活质量本组病例加用中药补中益气丸辅助治疗的患者在总体有效率，症状缓解率以及术后复发率等综合生活评价指标中明显要优于对照组，这为胸腺瘤合并MG患者的综合治疗提供了一种选择。

中医认为本病属“痿症”范畴，认为多由脾肾亏损、气虚血瘀所致。脾主肌 肉四肢。脾为后天之本，气血生化之源。肾为先天之本，主骨生髓，需脾生化之血以充养。二者关系密切，相辅相成，故治疗上宜温肾健脾、益气活血[4]。中医对MG分型复杂，其根本病机是脾肾亏虚。所以，我们结合中医理论及临床实践，采用中西医结合治疗方案，选用补中益气丸，文献报道补中益气丸可提高机体细胞活性进新陈代谢[5]；使以神疲乏力为主要表现的气虚周血T细胞明显上升。自然杀伤细胞（NK）活性升高[6]，脾虚患者血清IgG升高[7]，这些是补中益气丸治疗MG的现代医学基础。

胸腺切除治疗MG的有效性得到大家肯定，有效率60%～80%[8,9]，然而MG患者的病情变化及转归有其特殊性，并存在一定自然缓解率20%～25%[10,11]。部分胸腺切除的疗效常延迟至术后数月或数年后才能产生，手术治疗并不一定能消除MG，相反25%的患者手术后症状加重，甚至发生危象[12]。要总体提高MG患者的总体疗效和生活质量，我们主张以外科手术为主要治疗手段，辅以中西医结合的综合治疗策略，取长补短，相得益彰。

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