运动想像疗法对急性脑梗死偏瘫患者下肢运动功能恢复的影响

李炳选 林 燕 陈 澎 孙锡波 徐继森 赵海清

随着人类寿命的延长及疾病谱的改变，脑梗死已成为人类致死和致残的主要原因，存活者中约有3/4患者遗留不同程度的残疾。运动想像疗法（motorimagery）是指为了提高运动功能进行的想像练习，反复运动想像而没有任何运动输出，根据运动记忆在大脑中激活某一活动的特定区域，从而达到提高运动功能的目的[1]。脑梗死发生后能否行走以及行走功能恢复程度直接影响患者的生活质量以及恢复信心，为此，笔者应用运动想像联合常规治疗对急性脑梗死偏瘫患者下肢功能进行康复，取得了较好疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

随机选取2007年1月至2009年12月间潍坊医学院附属益都中心医院神经内科住院的急性脑梗死患者134例，均为首次发病，符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑梗死诊断标准[2]；并经头颅CT和（或）MRI扫描确诊，多数为大脑前动脉区梗死，以影响下肢运动功能为主要表现，患者入院时意识清楚，无明显感觉障碍及智力功能障碍，无感觉及运动性失语，发病1～2周，偏瘫肢体Brunnstrom分级达2级以上。排除严重心、肺、肝、肾功能不全及精神异常，配合治疗。治疗组66例，男性35例，女性31例，平均年龄（54.82±10.24）岁，左侧半球梗死34例，右侧半球梗死32例，Brunnstrom分级2级34例，3级24例，4级8例。对照组68例，男性36例，女性32例，平均年龄（55.22±9.98）岁，左侧半球梗死35例，右侧半球梗死33例，Brunnstrom分级2级33例，3级27例，4级8例。两组患者一般资料及病情经统计学分析，差别无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组常规应用脱水降颅压、降纤、降黏、改善血液循环，神经保护治疗以及针灸、按摩和被动运动肢体等综合治疗。治疗组在常规治疗的基础上于发病1周后即给予运动想像治疗。患者在安静的房间内闭目平卧于床上，用2～3min进行全身放松，指导者让患者想像其躺在一个温暖、放松的地方，让其下肢肌肉交替收缩、放松。接着用5～7min提示患者进行间断的运动想像，如抬腿、移步、上楼梯、脚踩物品、上翘拇趾等，想像内容集中于此项活动以改善下肢髋关节、膝关节、踝关节、乃至足趾的运动功能。在想像任务中力求患者利用全部的感觉，尽最大努力使肢体运动。最后2min让患者把注意力重新集中到自己的身体和周围环境，告诉患者已回到了病房，让其体会瘫肢有力的感觉，睁开双眼。运动想像疗法1次/d，4周为1个疗程。

1.3 疗效评定标准

分别于治疗前、治疗4周后对两组患者进行疗效评定。采用功能性步行量表（FAC）评定患者步行能力；采用Fugl-Meyer运动功能量表（FMA）评定患者下肢运动功能（下肢运动功能总积分为34分）；采用Barthel指数（BI）评定患者日常生活活动（activities of daily living，ADL）能力[3]。

1.4 统计学分析

2 结 果

治疗前两组患者FAC、FMA、BI评定结果间差异均无统计学意义（P＞0.05），经过4周治疗后两组患者下肢运动功能、步行功能以及BI均有明显提高，且运动想像治疗组患者上述各项指标改善幅度明显优于对照组（P＜0.05）见表1。

表1 两组患者治疗前、后FAC、FMA、及BI评分比较（分，±s）

表1 两组患者治疗前、后FAC、FMA、及BI评分比较（分，±s）

注：与治疗前比较aP＜0.05；与对照组治疗后比较bP＜0.05

组别 例数 FAC评分 FMA评分 BI评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 66 0.80±0.36 3.75±1.62ab 12.66±5.10 28.20±4.86ab 24.26±3.26 74.10±5.92ab对照组 68 0.81±0.34 2.59±1.53a 12.98±6.05 17.12±3.92a 25.60±4.32 59.28±4.47a

3 讨 论

脑血管病的高发病率、高病死率和高致残率不仅危害人类健康，影响生活质量，而且给国家和家庭带来沉重的负担，近年来随着治疗条件的改善和技术水平的提高，脑卒中的病死率有下降趋势，但同时也导致了致残率的大幅升高，目前致残率高达70%，重度致残率达40%，令人担忧[4]。运动想像疗法是近年来逐渐运用于卒中后康复治疗的一种新方法。

运动想像疗法治疗急性脑梗死可能与以下机制有关，任何运动的产生必定先在脑的特定区域产生特定的信号，即意念的产生，然后通过复杂的神经传导作用于效应器，使肢体产生运动。在正常人中枢神经系统已储存了进行运动的运动计划或“流程图”（schema），脑梗死发生后虽然肢体瘫痪，但这种“流程图” 可能仍保存完善或部分存在，在运动想像治疗的过程中仍可被强化和完善，因为想像涉及与实际运动同样的“流程图”[5]，所以运动想像可以与功能锻炼、针灸等一样具有一定的康复效果。运动想像疗法的作用之一就是反复强化这一从大脑至肌群的正常运动模式，从而加速肢体运动的恢复。运动想像还能增强感觉信息在脑内的形成，促进潜伏通路和休眠突触的活化，降低脑血管阻力，改善脑血流，促进侧支循环的形成，具有极其重要的治疗作用，从而改善急性脑梗死的预后。神经影像学的研究为运动想像疗法提供了证据，Lafleur等[6]通过正电子发射计算机体层摄影（PET）对19例健康人进行左踝关节背屈和跖屈的运动想像与实际运动的对比研究发现，运动想像时的激活区域与实际活动时相似，运动想像与实际运动均可使皮层代表区发生变化。本文采用以上理论，选择以下肢瘫痪为主要表现的急性脑梗死偏瘫患者，目的就是为了尽快给患者树立行走的信心，解决最基本的行走问题。从表1可以看出，通过运动想像联合常规治疗，治疗组患者FAC、FMA、BI评分的改善幅度均明显优于对照组（P＜0.05），取得了较好的临床疗效，说明脑梗死急性期联合应用运动想像疗法可取得更好的康复效果。

本文结果显示，运动想像疗法联合常规治疗能提高偏瘫患者下肢瘫痪恢复的速度和程度，患者及家属易于接受。与已有的康复治疗方法相比成本小，费用低，可在家中训练，对于我国这样处于发展中的人口大国来说，在脑梗死早期进行运动想像疗法无疑具有重大的社会效益和经济效益。

[1]Decety J,Grezes J.Neural mechanisms Subserving the perception of human actions[J].Trends Cogn Sci,1999,3(5):172-178.

[2]中华医学会神经科分会.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-381.

[3]王玉龙.康复评定[M].北京:人民卫生出版社,2000:181-293.

[4]崔丽英.脑血管病的防治仍面临挑战[J].中华神经科杂志,2010,43(4):242-242.

[5]Page SJ,Levine P,Sisfo SA,et al.Randomized efficacy and feasibility study of imagery in acute stroke[J].Clin Rehabil,2001,15(3):233-240.

[6]Lafleur MF,Jackson PL,Malouin F,et al.Motor learning produces parallel dynamic functional changes during the excition and imagination of sequential foot movements[J].Neuroimage,2002,16(1):142-157.