在乳腺小肿块鉴别中应用彩色超声的诊断价值

罗 晓

乳腺小肿块是指直径＜2cm的乳房肿块，对其良、恶性早期诊断意义重大，直接关系着患者的治疗效果，一直受临床医师和患者的关注[1]。近年来，随着超声技术的发展，对乳腺小肿块的检出率不断提高，彩色多普勒超声可通过频谱参数以及肿瘤血流形态分布对乳腺小肿块的良恶性进行鉴别。2008至2009年我们应用彩色多普勒超声对120例患者的乳腺小肿块进行了检查，记录患者的超声血流频谱及超声诊断，并与手术病理进行对照。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008至2009年在东莞市虎门医院乳腺外科住院治疗的女性患者，年龄15～70岁，平均年龄为（45.52±6.2）岁，所有患者术前均行彩色超声检查，所有患者都是首次发病。

1.2 检查方法

1.2.1 选用仪器

使用荷兰飞利普飞凡影像超声诊断系统EnvisorHD，探头频率7.5MHz。

1.2.2 检查方法

患者取仰卧位，双手臂上举，充分暴露双侧乳腺。以乳头为中心呈扇形面扫查，首先应用二维超声，观察小肿块的位置、大小、形态、内部回声、后部回声、纵横径比值、有无钙化点、腋窝有无淋巴结肿大。然后用彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging，CDFI）及能量多普勒超声（power Doppler imaging，PDI）认真观察肿瘤内部及周边血流形态及分布情况，最后再次检查双侧腋窝淋巴结有无肿大。

1.3 观察指标

1.3.1 与手术病理做对照，统计彩色多普勒超声鉴别良恶性肿瘤的准确率。

1.3.2 血流分级标准

彩色多普勒血流信号分级判定根据Adler[1]方法分成4个等级：0级，肿块内未发现血流信号；Ⅰ级，为少量血流，可见1～2个点状或细棒状血流，管径＜1mm；Ⅱ级，为中量血流，可见3～4个点状或1条长度超过病灶的半径的血流；Ⅲ级，为多量血流，可见5个以上点状或2个较长的血流，血管互相通联，交织成网状。

1.3.3 血流动力学指标

检测脉冲多普勒收缩期血流速峰值（systolic maximum velocity，Vmax）及阻力指数（resistance index，RI）值。

1.4 统计学处理

采用SPSS10.0统计软件对数据进行分析，计数资料用χ2检验，计量资料用t检验，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 术前超声诊断结果与手术病理结果

120例患者经手术病理证实，良性肿瘤75例，恶性肿瘤45例，75例良性肿瘤术前彩色超声诊断准确的有65例，有10例误诊为恶性，准确率为86.67%。45例恶性肿瘤中有33例诊断正确，12例漏诊，诊断正确率为73.33%，具体情况见表1。良性和恶性肿瘤共误诊22例，其中18例属直径为＜1cm的小肿块，按肿瘤直径划分，不同肿瘤直径的误诊率见表2。

表1 手术病理结果与彩色超声诊断结果对照

表2 不同直径的乳腺小肿块术前超声诊断与手术病理结果对照

2.2 120例乳腺小肿块的血流信号分布，见表3。其中将0～Ⅰ级分为少血流信号，Ⅱ～Ⅲ级分为多血流信号，对乳腺良性与恶性肿块的血流定量进行了对比分析，二者有显著差异，P＜0.05，见表4。

表3 120例乳腺小肿块患者的血流信号分布

表4 良恶性肿块血流信号定量比较

2.3 超声多普勒血流参数测定

可引出的动脉频谱的良性小肿块50例与恶性小肿块43例相比，在收缩期血流速峰值和阻力指数比较差异显著，有统计学意义，见表5。

表5 可引出动脉频谱的85例乳腺小肿块的血流参数比较

3 讨 论

高分辨率超声检查发现了大量临床扪诊阴性的小肿块（直径＜2cm）和微小肿块（直径＜5mm），目前对乳腺小肿块和微小肿块的诊断和鉴别诊断是乳腺超声研究的重点[2]。

一般在二维超声中，恶性肿块多表现为边缘毛糙，界限不清，内部回声不均匀，后方回声衰减，有淋巴结转移。而良性肿块多表现为边界光滑，有薄膜，内部回声均匀，后方回声增强，无淋巴结转移。但是由于恶性肿瘤常有中心坏死，增加了声波的穿透性，因此相对一部分的早期小乳腺癌在二维超声声像特点也表现为边界清楚，无后方衰减及淋巴结转移，甚至方回声增强，与良恶性肿块鉴别不清。而有些良性纤维瘤由于本身的硬化，相邻近的乳腺组织的退化及较厚的包膜所形成，在声像图上则表现为后方回声衰减，难于恶性肿瘤鉴别，因此单纯依靠二维图像对乳房小肿块的良恶性鉴别有很大的局限性。

在乳腺癌形成过程中，肿瘤新生血管是肿瘤生长、侵袭的必要条件，其生成早于肿瘤形态学的改变[3]。恶性肿瘤分泌肿瘤血管生长因子（TAF），TAF刺激肿瘤及邻近组织产生大量新生血管。 肿瘤新生血管是肿瘤发展过程中的一个限速步骤，如果没有新生血管滋养，肿瘤将很快停止生长，并发生坏死。并随着肿块的浸润生长，血管数量也相应的增加[4]。Feldma用血管造影和DSA观察了乳腺癌的血管改变，发现癌灶内有许多异常血管结构，如血管扭曲、中断以及动、静脉瘘等。这是恶性肿块二维超声血流信号的形态病理学基础。

张丽华等[5]认为乳腺良恶性肿块在血流信号显示率方面有明显的差异，认为可根据信号的多少鉴别乳腺肿块的良恶性。本研究中良性肿块中有82.67%属0～Ⅰ级血流信号，相对于恶性肿块的26.67%，两组比较差异有显著性（P＜0.05）。而恶性肿块中，有73.33%属Ⅱ～Ⅲ血流信号，相对于良性肿块的17.33%，两组比较差异有显著性（P＜0.05）。恶性肿瘤内新生血管管壁薄，无平滑肌，缺少正常血管应有的弹性，因此，在舒张期不能保持应有的舒张压。这可能是引起血流阻力增高的原因。本研究中，恶性肿瘤的RI指数明显高于良性肿瘤组，差异有显著性（P＜0.05）。

但是采用彩色多普勒血流显像观察分析乳腺癌的血流情况时，必须考虑到肿瘤大小这一重要因素。本研究中直径＜1cm的肿块中，32例良性肿块的误诊为恶性肿瘤为31.25%，而17例恶性肿块中误诊为良性肿块占47.06%，诊断的正确率并不高。需进一步探讨对乳腺微小肿块的良恶性鉴别。黄飞等[6]学者研究了彩色超声结合穿刺活检术对乳腺小肿块的诊断价值，研究报告指出二维及彩色多普勒对乳腺良、恶性肿块的诊断准确率分别为90.9%、80.3%，总准确率为85.6%，误诊率达14.4%。超声引导下穿刺活检术因能获取肿块活体组织，对可疑肿块行组织学诊断，能大大降低彩色多普勒检查的误诊率。本组误诊的11例均经穿刺活检术后明确诊断，诊断准确率达100%。在以后进一步的研究中，可以借鉴。

[1]Adler DD,Carson PL,Rubin JM,et al.Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer:preliminary findings[J].Ultrasound Med Biol,1990,16(9):553-559.

[2]彭玉兰.乳腺高频超声图谱[M].北京:人民卫生出版社,2004:2.

[3]Larson PS,de las Morenas A,Cuplles LA,et al.Genetically abnorrnal cloncs in hstologically normal breast tissue[J].Am J Pathol,1998,152(6):1591-1598.

[4]娄丽,马玉香,王克等.超声诊断乳腺肿块[J].中国医学影像技术,2004,20(12):1812-1813.

[5]张丽华,许亚群,顾丽娅.乳腺疾病的超声诊断[J].中国超声诊断杂志,2003,12(1):6-8.

[6]黄飞,黄翠平,陈健夫.彩超结合超声引导下穿刺活检术对乳腺小肿块诊断价值的探讨[J].亚太传统医药,2008,4(7):68-69.