鼻内镜下两种不同下鼻甲部分切除术的疗效观察

陈伟东 陈展胜 方忠泓

采用下鼻甲部分切除术来改善鼻腔通气功能的手术历史悠久，方式众多，目标是为了缩小下鼻甲、通畅呼吸、增强药物对鼻炎的治疗作用[1]。随着对鼻腔生理功能的逐步认识和重视，随着微创手术概念的普及，功能性下鼻甲手术方式日益受到临床医生的重视，本文回顾汕头市澄海区人民医院耳鼻咽喉-头颈外科自2003至2009年 72 例下鼻甲黏骨膜下部分切除术和 51例传统下鼻甲部分切除术资料，对两种手术的临床疗效进行对比分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾选择2003至2009年汕头市澄海区人民医院耳鼻咽喉-头颈外科治疗的123例病例，根据手术方式分为两组：A组为鼻内镜下下鼻甲黏骨膜下部分切除术，共72例，男47例，女25例，平均年龄37岁，B组为鼻内镜下传统下鼻甲部分切除术，共51例，男31例，女20例，平均年龄34岁。鼻腔检查：下鼻甲呈结节或桑葚状，表面粗糙，暗红色为主，萘甲唑啉收缩不敏感。

1.2 麻醉与手术方法

麻醉：用浸有1%丁卡因和0.1%肾上腺素的棉片做鼻腔黏膜表面麻醉3次，1%利多卡因加少量肾上腺素做下鼻甲从前往后做局部浸润麻醉。

手术方法：A组（鼻内镜下下鼻甲黏骨膜下部分切除术）：在鼻内镜引导下，用尖刀在下鼻甲前端根部沿下鼻甲走行，纵行切开直至骨质，用剥离子分离下鼻甲骨膜，使下鼻甲骨与骨膜分离之下鼻甲后端，用下鼻甲剪将部分下鼻甲骨质剪除，用电动显微切削器由后往前切削下鼻甲下面和外侧面黏膜下组织。使下鼻甲与鼻中隔的间隔不少于5mm，复原黏膜瓣，用膨胀海绵填塞，48h后取出。B组（传统下鼻甲部分切除术）：在鼻内镜引导下，用下鼻甲剪将下鼻甲 游离下缘从前往后肥厚黏膜剪除，如下鼻甲骨质肥大，应将骨质部分一同剪除，用凡士林纱条填塞，48h后取出。

1.3 疗效评定标准

显效：自觉鼻塞消失，通气良好，前鼻镜检查能够看到中鼻甲和部分鼻咽部后壁。有效：鼻塞明显减轻，通气比术前改善，前鼻镜检查能够看到部分中鼻甲，鼻咽部不能看到。 无效：鼻塞无改善，鼻镜检查不能看到中鼻甲和鼻咽部。

1.4 统计学方法

差异比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1 近期临床疗效

随访时间为术后1～2个月，见表1。

表1 近期临床疗效对比

2.2 远期临床疗效

随访时间为术后1年以上，见表2。

表2 远期临床疗效对比

2.3 手术并发症

A组出现鼻出血4例，鼻腔粘连1例，鼻腔干燥感和干痂形成1例，创面明显瘢痕增生 3 例，发生率12%（9/72）。B组出现鼻出血8例，鼻腔粘连5例，鼻腔干燥感和干痂形成9例。，创面明显瘢痕增生6例，发生率54.9%（28/51），A组手术并发症明显低于B组，两组差异有统计学意义（P＜.0.05）。

3 讨 论

下鼻甲功能主要是对空气的调湿、调温、过滤、接受物理化学的调节作用，维持正常鼻腔阻力及整个呼吸道阻力的作用，以适应下呼吸道黏膜和肺的生理要求。下鼻甲对鼻腔通气起到阀门作用，它通过体积的变化来调节鼻腔气流的强弱，与鼻中隔之间形成的面积对通气阻力的大小起决定性作用。下鼻甲黏膜表面大部分为柱状纤毛上皮覆盖，纤毛数量、纤毛运动和黏液毯对鼻腔清洁、调湿有重大意义。下鼻甲手术应该符合微创要求，在缩小下鼻甲体积的同时，尽可能保存下鼻甲黏膜完整性，保护下鼻甲黏膜正常生理功能[2]。

传统下鼻甲部分切除术虽然简单易行，手术时间短，但以破坏和牺牲下鼻甲黏膜表面正常纤毛结构，影响下鼻甲正常生理功能为代价。使鼻腔对空气加温加湿功能减弱，黏液纤毛运输效率降低。术中难以准确掌握切除下鼻甲的体积大小，术中操作及术后抽出填塞物时创面容易出血，愈合时间长，手术创面大[3]，术后创面为瘢痕性愈合，鼻腔容易出现粘连、结痂干燥、甚至可至空鼻综合征等并发症。

下鼻甲黏骨膜下部分切除术，在下鼻甲黏膜表面仅作一切口，于黏骨膜下剥离切除下鼻甲骨，对下鼻甲骨性增生肥厚疗效较好。如果下鼻甲骨质不大，只是黏膜肥厚，可用电动切削器准确将肥厚黏膜下组织削薄。对下鼻甲骨质上抬者，可将下鼻甲骨质骨折外移。优势在于下鼻甲体积缩小的同时最大限度保留解剖结构完整性，完整保留下鼻甲黏膜表层不受损伤，下鼻甲骨质部分切除或骨折外移，有效减少下鼻甲的体积，另外由于下鼻甲黏膜与骨质进行分离复位，术后瘢痕形成可以将下鼻甲往外侧牵拉，使下鼻甲与鼻中隔的距离达到3～5mm，拓宽总鼻道的空间，改善通气。

在并发症方面，鼻内镜下下鼻甲黏骨膜下部分切除术的并发症明显少于传统下鼻甲部分切除术，传统下鼻甲部分切除术切除了较多下鼻甲黏膜，创面瘢痕愈合损伤鼻腔黏膜的生理功能，引起鼻腔干燥结痂和粘连概率明显增加，另外传统下鼻甲部分切除术的手术方式简单，对于下鼻甲位置不良者未对其合理的处理，使术后与鼻中隔粘连机会增大。

总之，随着对下鼻甲的研究和探索，下鼻甲是鼻腔的重要结构，它在鼻腔生理功能甚至整个呼吸系统中起着非常重要的作用，为了保护下鼻甲的功能，对下鼻甲的手术应该慎重进行，目前下鼻甲手术有20多种，各有特点，有关手术适应证、手术标准及并发症仍是众说纷纭，时至今日仍然无统一的得到广泛认同的手术方式和程序，但大多数学者认为下鼻甲手术应该建立在保留下鼻甲结构、维系功能、消除症状的基础上，临床上许多传统的手术方式也越来越多被微创手术所替代。

综上所述，从本组资料来看，鼻内镜下下鼻甲黏骨膜下部分切除术与传统下鼻甲部分切除术都取得不错临床效果，各有千秋。但下鼻甲黏骨膜下部分切除术能更好保留下鼻甲黏膜完整性和功能，恢复下鼻甲在鼻腔内的正常形态，并发症少，远期疗效好，能达到更好治疗目的，符合微创的要求，值得提倡和临床推广。

[1]许庚.对下鼻甲的评价[C].第42期鼻内镜手术培训班及慢性鼻窦炎研讨会,2010:171-174.

[2]韩德民.下鼻甲的结构、功能与症状[J].耳鼻喉-头颈外科,2003,10(4):195-196.

[3]李湘胜,李琴.下鼻甲粘骨膜下部分切除术治疗慢性肥厚性鼻炎[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2009,15(1):68-69.