公立医院改革的切入点——完善医保支付制度

文/于广军

于广军 上海申康医院发展中心医疗事业部主任,卫生管理研究员

积极探索按绩效付费。按绩效付费是国际公认的最合理的支付方式，难点是绩效指标的确定和可获得性。可以先选择1～2个慢性病种进行试点，确定部分考核指标，根据其变化情况，积累经验，逐步推广。

公立医院改革是新医改的难点和焦点。2010年2月出台的《公立医院改革试点指导意见》(以下简称《意见》)涉及公立医院改革的六项任务，即服务体系的规划、管理体制、补偿机制、运行机制、监管机制的创新和多元办医。要求16个试点城市选择其中的一项或者几项进行突破。

此次公立医院改革提出逐步取消药品加成政策，合理调整医疗服务价格，完善基本医疗保障支付方式，落实财政补助政策。取消药品加成是社会关注的一个重要问题，其目的是改变“以药补医”，建立正向引导机制。问题是取消加成之后，巨大的经费缺口如何弥补？落实财政补助，无疑会受到当地经济水平和执政理念的影响；增设药事服务费，难以得到社会的理解；调整医疗服务价格则面临很大的社会压力。只有完善基本医疗保障支付方式，在不增加投入和不调整价格的情况下，通过存量结构调整，减少浪费，提高效率，减轻参保患者的负担，促进医院的良性发展，才是各方可以接受的方案。所以，本文提出完善医保支付制度是公立医院改革的重要切入点。取消药品加成政策所造成的巨大经费缺口及增设药事服务费和调整医疗服务价格所面临的社会压力等，仅仅是公立医院改革中补偿机制一项任务所面临的问题，其他五项任务分别都有不小的困难。

首先，服务体系的规划是一个老生常谈的问题。区域卫生规划已经提了十几年，规划的科学性、权威性一直受到质疑。其关键在于医疗服务市场化之后，卫生行政部门制定的规划落后于市场的变化，而且缺乏落实规划的有效手段，导致规划制定之日就是丧失效力之时。这次旧话重提，又没有新的解决方案，对其实施效果不可能有过高的预期。

其次，《意见》明确指出，要探索政事分开、管办分开的有效形式，建立协调、统一、高效的公立医院管理体制，科学界定公立医院所有者和管理者的责权，探索建立医院法人治理结构，推进医院院长职业化、专业化建设。但在实践操作过程中，由于涉及到部门利益，对“管办分开”与“法人治理结构”的认识分歧较大，导致实现形式也有很大差别，推进难度较大。

第三，《意见》再次提出多元办医，但因为相应的人事和社保制度脱节，以及考虑到社会稳定因素，公立医院转制难度较大。同时，在公立医院占绝对优势的局面下，社会资金缺乏进入医疗市场的积极性。因此，多元办医格局难有较大的突破。

同时，运行机制的变革走向不清晰，既希望引进一些市场机制，又希望采用收支两条线等计划性较强的做法。而监管机制的加强很可能成为一把双刃剑，这次公立医院改革在监管方面明显加强，包括监管部门、监管层次和监管内容的增加，但是过多且重复的监管可能带来管制成本的增加与医院活力的不足。

完善医保支付制度，推进公立医院改革，其目的不仅仅是为了控制费用，更主要是建立公立医院的正向引导机制，促进内部良性运行机制的建立。

首先，实行封闭式预付，促进医院注重内涵建设。改革开放以来，医院基本上按照高消耗、高产出、高效率的外延式扩展模式发展，设备不断更新，床位、人员和费用不断增加，结果是在医院获得较快发展的同时，也伴随着浪费的增加与群众直观感觉的看病贵。职工医保实施后，很多地方实行总额预付制，但由于没有严格实行人员定点等政策，采用开放式预付、超额分担的办法，带来的结果是医院超总额，推诿重病人，没有引导医院走上正确发展的道路。

其次，医保费用支付管理中应采用参考价格或者药品费用总额控制等措施，加强对药品的控制，促进医院调整收入结构，减少药品的使用，提高收入含金量。

第三，医疗资源的整合尤其是纵向整合，有利于为患者提供以人为本的全程医疗服务，有利于资源的共享与效率的提升，医保支付政策应向医疗资源整合倾斜，特别是要有利于促进医疗资源的纵向整合。

第四，支付政策应有利于提升服务效率。为了提升服务效率，减轻患者负担，住院医疗门诊化、日间手术、日间医疗等诊疗模式成为国际趋势。医保支付方式应对这种趋势给予支持，在支付政策上给予倾斜。建议将门诊手术、日间手术、日间化疗等项目纳入统筹基金支付范围。

第五，既往的费用控制措施更多利用控制和约束的手段，为了引导医院建立费用节约的激励机制，有必要解放思想，打破基金管理的传统规定，实施结余留存。

增强支付制度的科学性，促进公立医院改革，有许多工作要做：

推进按病种付费，并与临床路径的制定与实施相结合。在国际上，临床路径的实施与医保实行按病种付费密切相关。我国卫生部去年出台了100多种临床路径，并要求各地选择一定数量的医院进行试点。医保部门应当成为临床路径的推动者和认可者。

积极探索按绩效付费。按绩效付费是国际公认的最合理的支付方式，难点是绩效指标的确定和可获得性。可以先选择1～2个慢性病种进行试点，确定部分考核指标，如病情控制情况、就诊次数、平均费用等。以考核指标为依据，根据其变化情况，积累经验，逐步推广。

引导患者合理就医。在完善供方医保支付制度的同时，应注意调节患者的就医预期，如采用分类给付，拉开不同层次医疗服务的个人支付比例。

同时，医保部门应积极参与医院信息化和区域医疗信息共享系统的建设，在编码管理、信息共享、服务协同等方面发挥重要作用。