特发性肺间质纤维化 35例诊治体会

周顺延,崔红香,赵树忠,吴子斌

特发性肺间质纤维化 (IPF)是指原因不明并以普通型间质性肺炎为特征性病理改变的一种慢性炎症性间质性肺疾病,发病机制尚不明确,国外报道发病率约为 5/100000,疗效差,五年生存率低于 50%。近年来此病有明显上升趋势,从而引起人们极大的关注。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2003年2月—2009年 9月我院呼吸科住院治疗的 35例 IPF患者。其中,男 21例,女 14例,发病年龄 39～71岁,平均 54.32岁。病史、接触史:长期吸烟者 19例,其中男 17例,女 2例;有类风湿关节炎病史者 3例,均为女性;禽类接触史者 2例,均为男性;7例有粉尘接触史。诊断标准符合欧洲呼吸学会/美国胸科协会 (ERS/ATS)2002年发表的 IPF的诊断标准。

1.2 临床表现 所有患者均有进行性呼吸困难。咳嗽、咳痰30例,其中,干咳 23例,伴咳痰者 7例,其中 3例有血痰。乏力消瘦 23例,关节疼痛 9例,低热 5例,肺底及腋下区可闻及爆裂性啰音 (称 Velcro啰音)31例,杵状指 (趾)15例,胸痛 4例。胸片或 (和)胸部 CT提示肺中下肺野及周边部有典型的弥漫性间质疾病阴影。肺功能检查:TLC及 VC下降,FEV1/FVC正常或偏高,提示限制性通气功能障碍;DLCO及 DLCO/Va下降,提示肺弥散功能下降。7例行痰液检查,病原体及癌细胞检查均阴性。3例行病理检查,提示肺纤维组织增生,肺泡内有巨噬细胞。

1.3 治疗方法

1.3.1 抗生素 所有患者中,有 19例曾应用广谱抗菌素进行治疗 2～7d,14例均无明显效果,其余 5例因合并感染,经抗素治疗后症状有所改善。

1.3.2 糖皮质激素 所有患者均应用糖皮质激素进行治疗,其中 2例因患十二指肠球部溃疡,1例胃溃疡,1例股骨头坏死,应用吸入布地奈德 1000μg/d。9例急性、亚急性患者,使用糖皮质激素冲击治疗 (甲强龙 160～500mg静脉点滴),5～7d后改为 0.5～1.0mg/kg。其余患者,给予甲强龙 80 mg/d静脉点滴,5d后改为吸入布地奈德1000～1500μg。每次吸入布地奈德后应用 4%NaHCO3溶液漱口。以上患者中有 9例患有 2型糖尿病,糖皮质激素治疗注意检测调控血糖。3例消化道溃疡患者给予奥美拉唑治疗。

1.3.3 其他治疗 14例患者应用呼吸机辅助通气,其余患者给予高流量面罩吸氧或鼻导管吸氧,观察有无酸碱平衡失调及电解质紊乱,给予能量支持,雾化吸入异丙托溴铵,二羟丙茶碱等药物治疗。及时化验痰液观察有无霉菌感染。

2 结果

所有患者中,有 28例症状减轻好转出院,住院时间 7～23d;4例于我院因呼吸衰竭死亡;3例因病情难以控制而转至上级医院,随访 2个月内全部死亡。好转出院的 28例患者中,胸片或 CT提示肺部弥漫性阴影明显吸收好转者 19例,中度改善者 5例,少许改善者 4例;肺功能检查提示明显改善者14例,中度改善者 9例,少许改善者 5例;Velcro啰音有 9例消失。2例发现口腔念珠菌感染,经制霉菌素漱口后 3d内消失。

3 讨论

近年来,IPF日益受到关注,其发病机制由单一慢性炎症致纤维化的观念逐渐转变:(1)遗传因素,有研究发现家族性的 IPF中存在 hTERT和 hTR基因的变异,hTERT和 hTR基因作为调节端粒酶反转录酶及端粒酶 RNA的基因,它的变异会导致端粒酶的缩短,引起 DNA的损伤和肺泡上皮的过早死亡,从而导致肺纤维化[1]。(2)病毒感染,Ana L等[2]的研究发现,病毒通过不断复制使感染了的细胞溶解导致肺泡上皮的损伤从而引起肺的纤维化,且肺泡上皮的损伤与 IPF的病理特点相符;(3)环境因素,大量吸烟,煤尘、金属粉末和木屑会引起肺内的氧化应激反应和脂质过氧化,引起肺泡上皮的损伤而诱发肺纤维化。

诊断上,有经验的医生结合临床资料,包括病史、临床表现、CT、肺功能、纤支镜检查等,提高对 IPF诊断的诊断率,避免了外科活检,且有资料显示肺组织活检是诱发特发性肺纤维化的急性加重的 1个危险因素[3]。因而多方面综合诊断 IPF有重要意义。

治疗方面,目前没有任何一种药物可以逆转 IPF的纤维化过程。糖皮质激素是目前治疗 IPF最常用的药物,作为抗炎和抑制免疫药物,通常是最初首选治疗。本院通过治疗发现,糖皮质激素确实有改善患者症状,提高生活质量的作用。

1 Armanios MY,Chen JJ,Cogan JD,et al.Telomerase mutations in fam ilieswith idiopathic pulmonary fibrosis[J].N Engl JMed,2007,356:1317-1326.

2 Ana L,Mora.Control of Virus Reactivation Arrests Pulmonary Herpesvirus-induced Fibrosis in IFN-γReceptor deficient[J].Mice Am J Respir Crit Care Med,2007,175:1139-1150.

3 Hoshikawa Y,Kondo T.Perioperative lung injury:acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosisand acute interstitial pneumonia afterpulmonary resection(in Japanese)[J].Nippon Geka Gakkai Zasshi 2004,105:757-762.