糖尿病足的基础知识教育及防治

吴护群,陈 戈,卢 汶

1 糖尿病足的基础知识

糖尿病足是因糖尿病的神经病变,下肢血管缺血性病变并发细菌感染导致的足部感觉丧失、疼痛、溃疡及肢端坏死等病变,是糖尿病的慢性并发症之一,常因合并感染发生坏疽而截肢。

2004年我国 14所医院协作组调查显示,70～80岁组糖尿病足病发生率最高为 37.60%。患者大多有糖尿病并发症或者心血管病的危险因素,如吸烟 (37%)、高血压 (57%)、冠心病 (28%)、血脂异常 (29%)、脑血管病 (26%)、下肢动脉病变 (27%)、周围神经病变 (69%)、合并足溃疡(61%)、合并感染 (70%)。天津医科大学代谢病医院曾报道糖尿病足病患者占糖尿病门诊人数的 2.24%,占同期糖尿病住院人数的 8.57%,截肢 (趾)率高达 17.3%。

近年来,随着糖尿病患者的增多,并发糖尿病足的也明显增加,给社会、家庭和个人造成了严重的后果,加强糖尿病的教育,使患者正确认识糖尿病足,积极预防并配合医护人员合理治疗尤为重要。

1.1 糖尿病足分类分期 Wagner于 1981年提出根据病变深度分级的方法,有助于制定治疗计划和评价疗效。0级:有明显的拇趾滑囊炎、锤状趾、胼胝。Ⅰ级:表浅溃疡,基底常常有坏死组织。Ⅱ级:溃疡累及韧带、肌腱、肌肉和 (或)骨头。Ⅲ级:溃疡深,伴有脓肿形成、蜂窝织炎、骨髓炎、肌腱炎。Ⅳ级:溃疡深及全部前足。Ⅴ级:坏疽蔓延至后足或全足。

美国 TEXAS大学糖尿病足分类方法评估了溃疡深度、感染和缺血程度,考虑了病因与病变程度两方面,但因分级较复杂而少用于临床。为了临床研究而制定的 PEDIS诊断系统[1]。该系统包括以下内容:P指下肢缺血程度。Ⅰ度为无缺血,Ⅱ度为合并轻度血管病变,如出现间歇性跛行,踝/肱动脉压(ABI)＜0.9,踝/足趾动脉压 (TBI) ＜0.6,或者足背动脉压 ＞50mmHg,足趾动脉压 ＞30mmHg;经皮氧分压 30～60mmHg。Ⅲ度为严重血管病变:足背动脉压 ＜50mmHg,经皮氧分压 ＜30mmHg。E指溃疡的面积,通常是用溃疡的长度与宽度相乘,或者采用计算软件统计;D为溃疡的深度。累及全皮肤层为Ⅰ度,累积皮下组织、软组织、肌肉、肌腱为Ⅱ度,累积骨和关节为Ⅲ度。Ⅰ指感染程度,无感染为Ⅰ度,轻度皮肤感染为Ⅱ度,累积深层,出现骨髓炎为Ⅲ度,危及生命的感染,已经出现全身中毒征象的为Ⅳ度。

1.2 诱发因素 皮肤烫伤、鸡眼、胼胝、外伤、脚癣、毛囊炎、皮肤水疱、鞋过硬过紧、站立或行走过久以及不恰当的使用缩血管药物。

1.3 发病机制 神经病变型糖尿病足:糖尿病常常伴有神经病变,患病率高达 60%～90%[2]。由于运动神经病变,使足的内在肌萎缩,呈高弓足,垂趾畸形,这样就使得跖骨头受压过重。由于感觉神经病变,患者对疼痛、压力、位置和温度的感觉都迟钝,自我保护能力下降,易导致烫伤与外伤。由于自主神经病变,使得足部皮肤温暖、干燥,容易破损。皮肤干燥加上反复承受的重压,使足跟和跖部形成厚厚的胼胝。显著增加的外部压力反复作用于受压最重的前足和足跟,使得局部脂肪垫与肌肉变薄,最终导致坏死、穿孔。缺血性糖尿病足:由于机体持续处于高血糖与蛋白质的非酶糖化状态,脂代谢紊乱,血液的高黏稠,高凝状态以及下肢循环障碍等诸多因素使患者的下肢动脉容易发生血管病变,管壁增厚,管腔狭窄,同时微血管和微循环也有不同程度的障碍,下肢供血逐渐减少。

1.4 诊断检查 周围神经病变检查:神经系统检查主要是了解患者是否仍存在保护性感觉。较为简便的方法是采用 10g尼龙丝检查法。即用一根特制的 10g尼龙丝接触于患者的大足趾、足底不同部位,如果患者没有感觉,则视为不正常。

足底压力检查:压力测定有助于糖尿病足的诊断,有不同的测定系统,如 MatScan系统、FootScan系统等。这些系统测定足部压力的工作原理是让受试者站在有多点压力敏感器的平板上,或在平板上行走,通过扫描成像,传送给计算机,脚印的不同部位在计算机的屏幕上显示出不同的颜色,如红色部分为主要受力区域,蓝色部分为非受力区域,以此了解患者有无足部压力异常。

1.5 治疗

1.5.1 内科治疗 (1)一般治疗:严格控制血糖、血压、血脂等,一般采用胰岛素控制血糖,尽量使其达标;纠正低蛋白血症、消除水肿及影响预后的各种不良因素等。 (2)抗感染治疗:尽可能使血糖接近或达到正常,可静脉使用胰岛素。浅表部位细菌感染可局部消毒,真菌感染可外用抗真菌药物,同时预防破伤风。深部感染,积极清创、局部运用抗菌药,同时根据菌培养和药敏试验全身应用抗生素。(3)改善微循环:使用扩血管、促纤溶、抗血小板的药物,必要时行腰交感神经切断术改善足供的血液供应。(4)神经病变的治疗:前列腺素 E1(PGE1)或 PGE1脂微球载体制剂能有效地改善临床症状、体征及感觉神经和运动神经传导速度,且 PGE1脂微球载体制剂优于普通制剂;甲基维生素 B12在改善糖尿病周围神经病变的临床症状、体征和周围神经传导速度的疗效优于其他 B族维生素。

1.5.2 溃疡局部处理 (1)局部清创:清创是一种有效的治疗手段,包括手工清创、超声水刀清创以及蛆清创等。超声水刀清创较手工清创更干净、彻底,且清创时间短;而蛆清创适用于等待行血管成形术和创面坏死组织与健康组织界限不清或患者不能耐受外科清创者。(2)溃烂创面修复术:①游离植皮术;②皮瓣覆盖修复创面术;③人造真皮与重组基础成纤维细胞生长因子联用;④人自身角化细胞培养移植术;⑤对于伤口深极见骨的患者,可以先对伤口清创,然后进行刮骨,直到见到新鲜血液,这时骨髓细胞便暴露于外,然后再进行表皮移植。

1.5.3 其他辅助治疗 包括高压氧、间歇性充气加压等。

2 健康教育

2.1 健康教育是糖尿病治疗的一种基本的特殊形式,是糖尿病治疗的基石。没有糖尿病健康教育,患者及公众无法了解糖尿病的基本知识,糖尿病的早期治疗和良好控制就无从谈起。对患者加强糖尿病知识的宣传教育。加强糖尿病足各方面的健康指导以提高自我护理能力。对糖尿病患者的家属进行指导。

2.2 为患者制定饮食 控制总热量,热量的合理供给是治疗糖尿病的关键。饮食控制不仅仅是主食控制,而应包括对副食特别是肉、脂肪类等含热量较高的食品的综合控制,以使患者达到并保持标准体质量为原则。

2.3 莫烫脚 晚上睡觉前,一盆热水烫脚不仅能解乏,而且有一定的保健作用。但并不是所有的人都适合烫脚的,尤其是糖尿病患者应特别慎重。

2.4 选择合适的鞋袜 软皮皮鞋、运动鞋是最理想的鞋子,不要穿高跟、尖头、硬皮及塑料鞋,经常检查并取出鞋内可能存在的异物。同时应每日换洗保持卫生。

2.5 坚持足部检查 患者自己或在他人的帮助下定期检查足部,若有皮肤干裂、湿冷、水肿、肤色变暗、感觉缺失、趾甲变形或局部红肿热痛等,提示可能已经出现了足部病变。必须尽早到医院就诊。

2.6 适当活动 每天适当做小腿和足部运动 30～60min,如甩腿运动、提脚跟、脚尖运动、下蹲运动。

2.7 心理指导 糖尿病为终身性疾病,漫长的病程和多器官功能障碍易使患者产生焦虑、抑郁等情绪,对疾病缺乏信心。我们应从心理上给予指导,树立战胜疾病的信心,使糖尿病患者积极配合治疗,从而减少糖尿病足的发生率。

总之,糖尿病足是糖尿病周围血管神经病变的严重并发症之一,也是糖尿病患者致残、致死和能力丧失的重要原因。近几年来,糖尿病发病率逐年提高,糖尿病足发病率也越来越高。足部溃疡的发病机制复杂,涉及因素广泛,其中大部分足部溃疡所致的下肢截肢与血糖控制不良有关,然而良好的血糖控制并不能完全避免下肢截肢。因此,糖尿病足的预防及护理非常重要,健康教育在糖尿病足患者的终身医疗保健中起着重要的作用,应大力推广实施[3]。

1 常宝成,潘从请,曾淑范.208例糖尿病足流行病学及临床特点分析 [J].中华糖尿病杂志,2005,13:129-130.

2 范建秀.再谈糖尿病足的护理与健康教育 [J].实用医技杂志,2007,14(2):242-243.

3 杨嘉慧,王琦.中医特色糖尿病健康教育对社区 2型糖尿病患者自我照顾行为的影响 [J].中国全科医学,2010,13(2):411.