肺源性心脏病并发冠心病 50例临床分析

张军

肺心病及冠心病均多见于老年患者,有许多相似之处,均可出现不同程度的心前区疼痛,心脏扩大及无明显杂音。肺心病并发冠心病临床并不少见,两者并存增加了病情的复杂性,给诊断带来较大困难。本文收集肺心病并发冠心病患者 50例,就其诊治进行探讨,旨在提高临床诊治水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院 2002—2007年收治的肺心病并发冠心病患者 50例。肺心病的诊断符合1997年全国肺心病专题会议制定的标准。入院后根据病史、症状、体征、心电图及血脂、胸片、心脏彩超、血清心肌酶学检查综合判断确定均并发冠心病。其中,男 38例,女 12例;年龄 56～88岁,平均 67岁。有长期吸烟史 30例;有冠心病病史 13例,其中陈旧性心肌梗死 11例,心绞痛史 2例。

1.2 临床表现 所有患者均有慢性支气管炎病史和肺气肿的临床表现,同时伴有急性呼吸道感染症状如咳嗽、咳痰、气喘加重等。肺心病表现不同程度的心悸、气短、心率增快、心律不齐等。有右心功能不全症状体征者 24例。具有典型的肺心病 X线和 (或)心电图表现者 19例。并发冠心病的临床表现:典型或不典型心绞痛 5例,左心功能不全症状体征 18例,心界向左侧扩大者 16例,向两侧扩大者 3例,心尖部Ⅲ级收缩期杂音者 5例。

1.3 心电图检查 陈旧性心梗 11例,急性心肌梗死 5例,左心导联 (Ⅰ、Ⅱ、aVL、V5、V6)ST-T段缺血性改变 15例,电轴右偏 24例,电轴左偏 14例,不完全性或完全性左束支传导阻滞 12例,左前分支传导阻滞 4例,双束支阻阻滞 2例,频发室性期前收缩 15例,心房纤颤13例,阵发性房性心动过速 6例。

1.4 胸部 X线片 左心室增大16例,双心室扩大 4例。主动脉迂曲、延长、钙化 7例。

2 结果

本组患者经治疗好转47例,死亡 3例。

3 讨论

肺心病并发冠心病临床上并不少见。国外文献报道两病并存的发生率为 16.5%～32.7%。国内尸检资料发现伴冠心病者高达 41.0%～46.8%[1]。慢性肺心病合并冠心病在心功能不全出现之前,很难下冠心病的结论,有关资料报告肺心病伴冠心病漏诊率 12～26%,误诊率 8%～28%。因两者合并存在时症状互相掩盖。国内肺心病中,伴发冠心病占 20.3%。肺心病患者常存在冠心病的易患因素,如长期吸烟史、高血压病、糖尿病、高脂血症、高黏血症等;患者可因呼吸困难导致交感神经兴奋引起冠状动脉痉挛和血小板聚集;肺心病患者出现的左心肥厚可导致冠状动脉供血不足;长期慢性缺氧、高碳酸血症及感染等均可损伤心肌。50例中有 20例肺心病史达 20年以上,提示肺心病病史越长,两病并存的发生率越高。

肺心病并发冠心病时临床表现复杂,很难做出准确诊断,误诊、漏诊率高。在汤佩华等[2]的一组肺心病并发冠心病的病理与临床分析中,冠心病误诊率 10%,漏诊率达 38.9%。分析其原因在于:(1)患者常缺乏冠心病病史。(2)临床表现不典型:不典型性心绞痛或无痛性心梗。可能由于肺心病患者长期持续低氧血症及高碳酸血使得其对缺氧刺激不敏感;肺心病患者多为老年人,疼痛阈值增高,常曲解、遗忘疼痛或因呼吸困难症状突出而掩盖疼痛。(3)出现左心衰竭症状易被误认为是肺心病加重。 (4)肺心病患者心电图酷似心梗,以至于将冠心病的心电图误为肺心病本身的心电图改变。 (5)按“一元论”分析病情,忽视了老年患者常有多脏器病变同时存在的特点。肺心病并发冠心病的确诊依赖于冠状动脉造影。在基层医院临床诊断的建立多依靠病史、症状、体征及心电图等。个人认为注意以下几点有助于本病的诊治,应及时行相关检查:(1)长期慢性的老年肺心病患者,出现难以用肺心病解释的症状如呼吸道、消化道症状等,均应考虑并发冠心病的可能。(2)典型心绞痛及心肌梗死史。(3)冠心病危险因素如高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖等,危险因素越多并发冠心病的可能性越大。(4)持续性心房纤颤。(5)病情加重缺氧明显而心率不快时。 (6)心电图Ⅰ、aVL、V5、V6导联较恒定的缺血型 ST-T改变或出现能定位的缺血性 ST-T改变。(7)肺心病患者心电图提示电轴正常、电轴左偏、逆钟向转位。(8)出现左束支传导阻滞、左前分支传导阻滞或双束支传导阻滞。(9)PtfV1≤-0.02mm.s常提示左房负荷过重应注意并发冠心病可能。(10)肺心病患者出现典型的心肌梗死图形。(11)心电图、胸片、心脏彩超提示左心室肥大。(12)突发呼吸困难加重不能用气胸、支气管哮喘等解释时,应注意并发冠心病左心衰可能。冠心病是肺心病患者左心功能不全的最常见病因,肺心病并发冠心病时易并发左心功能不全。左心衰竭是肺心病并发冠心病患者的主要死因。及时诊断冠心病并左心衰,是抢救的关键。个人体会治疗中注意保护心功能,预防心衰发生。在积极抗感染的同时应特别注意输液的质、量及速度,避免加重心脏负荷、诱发心衰。改善心肌营养,适当应用扩张冠状动脉药物。已发生左心衰者适当使用静脉利尿剂,适当应用洋地黄快速制剂和血管扩张剂可使大多数患者的症状迅速缓解。

1 王晓平,柯会星,王厚东,等.46例老年肺心病病理与临床对比分析 [J].中华结核和呼吸系疾病杂志,1997,20(4):288.

2 汤佩华,高明明,曹大海,等.肺心病并发冠心病 18例病理与临床对比分析 [J].中华内科杂志,1995,34(3):185.