急诊静脉溶栓治疗急性心肌梗死 26例疗效观察

杨敢

急性心肌梗死 (acutemyocardial infarction,AMI)是急性冠状动脉综合征的危重类型,可导致严重的心血管并发症甚至死亡。目前认为,几乎所有的急性心肌梗死均是由冠状动脉粥样硬化、急性血栓形成所致,其治疗原则是尽快恢复前向血流,使血管再次血流灌注。静脉溶栓治疗能迅速开通梗死相关动脉,挽救缺血心肌,防止梗死扩张和重构,降低病死率。选择我院近几年来收治的急性心肌梗死患者 26例,行静脉溶栓治疗,疗效满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2006年5月—2009年6月我院治疗的AMI患者 26例,其中男 18例,女 8例,年龄 41～75岁,平均 58.2岁。前壁或广泛前壁梗死 10例,下壁梗死 14例,前间壁梗死 2例。所有患者缺血性持续时间均高于 30min,舌下含服硝酸甘油症状不能缓解,心电图显示 ST段 2个或 2个以上相关导联抬高,症状发作时间均在 6h以内。所有患者排除年龄 ＞75岁、陈旧性心肌梗死病史、严重肝肾功能障碍及合并严重心功能不全者。

1.2 治疗方法 患者在入急诊室后立刻采取镇静、止痛等基本治疗,持续吸氧,诊断为 AMI并明确无溶栓禁忌证后,协助患者常规给予嚼服肠溶性阿司匹林 0.3g(0.3g/d,3～5d后剂量改为 0.15g,1次/d),口服氯砒格雷 0.3g。严密监护心电、血压,观察患者生命体征变化,及早溶栓治疗,用尿激酶150万 U加入 0.9%NaCl溶液溶解,静脉滴注,30min内滴完,监测凝血时间无异常者,滴完后 4h皮下注射低分子肝素钠7500U,1次 /12h,维持 1周。溶栓后 3h内复查 12导联心电图1次/30min(溶栓前应做 18导联心电图),24h内记录 1次/h,从发病开始 6h后检测血清心肌酶指标1次/2h至 24h,观察其峰值情况。

1.3 疗效评价 根据以下间接指标判定冠状动脉再通:(1)在滴入溶栓剂后 2h内胸痛基本消失;(2)滴入溶栓剂后 2h内抬高最明显的导联 ST段下降 ＞50%;(3)血清心肌酶谱CK-MB峰提前在发病 14h内;(4)溶栓后 2h内出现再灌注心律失常。具备以上 2或 2项以上则考虑为再通 (1与 4组合除外)。

2 结果

本组 26例病患,18例发病在 3h内,8例 3～6h,平均(3.57±0.48)h;经静脉溶栓治疗后,临床综合判定 19例为冠脉再通,再通率为 73.1%,其中 8例出现频发室性期前收缩,经处理后消失;所有冠脉再通者 CK-MB峰均前移至发病 14h内;1例出现皮下淤血点,1例牙龈出血,经对症治疗后好转,无需要输血病例;7例患者血管未开通,其中 1例住院期间死亡。

3 讨论

急性心肌梗死的有发病迅速、并发症多、预后差等特点,及早治疗是取得良好疗效的前提,目前临床上的主要疗法是静脉溶栓和介入治疗,有报道经皮冠脉介入疗法可以使相关血管再通率得到提高,降低梗死率,减少出血并发症[1],但是介入疗法往往需要一定的准备,可能会使患者失去宝贵的抢救时间,而且受到使用器械及环境方面的限制,因此在还没有广泛应用于 AMI患者[2]。静脉溶栓治疗方法简便易行,对绝大多数患者可进行就地进行,并能迅速开通梗死相关动脉,及早限制心肌梗死范围,拯救缺血心肌,因此在患者无溶栓禁忌证的情况下,静脉溶栓仍为主要的治疗方案[3]。

AMI的发生机制主要是冠脉粥样硬化,斑块破裂激活血小板,血小板黏附聚集从而激活内凝血系统,血栓形成,造成冠状动脉闭塞,血供急剧减少或中断,导致相关血管的心肌细胞因缺血而急性坏死。因此对 AMI患者的治疗基本原则是及早采取措施进行溶栓治疗,使梗死相关血管恢复前向血流,梗死心肌血液再灌注,最大限度拯救濒死心肌,缩小心肌梗死面积,改善心功能,降低致死率[4]。本组 26例 AMI患者均采用溶栓药物尿激酶通过静脉滴注的方式进行治疗,结果相关血管开通率为 73.1%,与文献报道比较稍高[5],无严重出血等不良反应,取得较为满意的疗效。尿激酶系从新鲜人尿中提取的一种能激活纤维蛋白溶酶原的酶,临床上作为一种高效血栓溶解剂,它可直接作用于内源性纤维蛋白酶溶解系统,催化裂解纤维蛋白酶原成纤溶酶,降解纤维蛋白凝块,也可通过降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等,发挥溶栓作用[6]。尿激酶经静脉滴注之后迅速作用于梗死部位血栓,经血栓及血浆中的纤溶酶原转化成纤溶酶,使联结的纤维蛋白裂解为降解产物起到溶解血块的作用,之后 AMI抬高的 ST段迅速降低,血清心肌酶峰值前移,缺血心肌迅速得到改善。

由于尿激酶具有很强的增加纤溶酶活性作用,可降低血循环和与纤维蛋白结合的纤溶酶原,使机体可能出现出血的危险,在应用过程中需要注意凝血情况,一旦发现凝血异常,应立即采取措施。近年来低分子肝素逐渐应用于溶栓的治疗,其对血小板功能小[7],凝血酶时间延长不明显,大大减低了出血并发症的危险。本组 26例溶栓后出现 1例皮下淤血点,1例牙龈出血,经对症治疗后好转,无严重的出血现象。结合本研究的临床疗效,尿激酶静脉溶拴起效快、安全性高,可作为急性心肌梗死患者理想的急诊治疗方法。

1 Reeder GS,Gersd BJ.Modem management of acute myocardial infarction[J].Curr Probl Cardiol,2000,25(10):681-682.

2 高峰.急性冠脉介入治疗急性心肌梗死的临床研究 [J].陕西医学杂志,2007,9:1202.

3 Antman EM,Anbe DT,Armstrong PW,et al.ACC/AHA Guidelines for themanagement of patients with ST-elevation maocardial infarction[J].JAM Coll Cardiol,2004,44(3):671-719.

4 刘纪政,姚玉才,徐瑞,等.早期溶栓治疗终止急性心肌梗死的探讨 [J].中华心血管病杂志,2005,33(9):782-784.

5 沈胜芝,王翠丽,范莉,等.早期静脉溶栓治疗急性心肌梗死的临床分析 [J].中国医师进修杂志,2006,29(3):48-50.

6 艾民,王旋麟.急性心肌梗死尿激酶静脉溶栓 52例临床分析[J].实用心脑肺血管病杂志,2009,17(1):29-31.

7 吴茂林.急性心肌梗死不同时间溶栓治疗的临床观察 [J].心血管康复医学杂志,2005,14(3):233-235.