主动脉夹层 66例的急诊诊断

于政

主动脉夹层是指主动脉腔内的循环血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁内,使主动脉中层形成夹层血肿,并沿主动脉纵轴扩展的一种极为严重的心血管系统疾病,常造成猝死。如早期明确诊断,积极处理,可使患者度过急性期,为手术提供机会,降低病死率[1]。本文就近 3年来急诊科诊断的 66例主动脉夹层患者总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年 1月—2009年 12月经急诊科诊断的主动脉夹层患者共 66例。其中男 53例,女 13例,年龄 33～78岁,平均 (46.6±12.6)岁。同时合并高血压 55例,冠心病 34例,糖尿病 12例。全部患者经影像学检查均确诊为主动脉夹层。

1.2 临床表现 以突发性剧烈胸部、背部、腹部、腰部撕裂样疼痛 58例,胸闷、气短6例,头昏、肢体偏瘫 3例,休克 3例,下肢无力、疼痛 3例。

1.3 实验室检查 心电图有 ST-T改变 55例,胸部彩超提示胸腔积液和心包积液共 8例,全部患者经胸腹部 MRI确诊。

1.4 误诊情况 66例患者有 30例早期诊断为心绞痛,8例诊断为急性心肌梗死,6例诊断为急性结石性胆囊炎及肾绞痛,3例诊断为脑梗死,1例诊断为腰椎间盘突出。

2 结果

66例患者确诊后行介入治疗 (经皮主动脉内膜开窗术及经皮主动脉腔内覆膜支架置入术)29例,手术治疗 (主动脉弓及主动脉瓣置换术)16例,术中及术后死亡 3例,另外 19例患者确诊后放弃治疗回家。

3 讨论

主动脉夹层是一种严重的心血管疾病,随着现代诊断技术的不断提高,经统计主动脉夹层的发病率每年可达 10～29/10万,但本病临床症状、体征缺乏特异性,极易漏诊和误诊。目前,主动脉夹层常见的诊断方法有血管造影、超声心动图、CT和 MRI。经统计,对于胸主动脉夹层患者,诊断的阳性率,超声心动图和 CT为88%,MRI为 100%,而造影为 90%。对于腹主动脉夹层患者,诊断的阳性率,CT、MRI和造影均达100%[2]。所以,目前认为 MRI是诊断主动脉夹层的 “金标准”。结合本文报道,提高对主动脉夹层的认识,在急诊尽早做出准确诊断,防止误诊和漏诊,现总结提出下列容易误诊的疾病,以期尽早明确诊断。

3.1 急性心肌梗死 急性心肌梗死患者常有冠心病的好发因素,表现为胸骨后或心前区持续性压榨样闷痛,而主动脉夹层患者表现为突发的刀割样、撕裂样尖锐性胸痛,常用剂量的镇痛药不能缓解疼痛,疼痛是主动脉夹层最常见的临床症状,90%以上患者可出现疼痛[3]。且怀疑急性心肌梗死的患者,如心电图无心肌梗死的特征性变化,且心肌酶谱没有动态变化,则应高度怀疑主动脉夹层,可尽快行 CT或 MRI确诊。

3.2 急腹症 腹主动脉夹层患者,可出现各种腹部症状和体征,容易误诊为结石性胆囊炎、胃穿孔及肾绞痛,甚至少部分患者因急腹症表现接受剖腹探查后方得以确诊。

3.3 休克 患者有休克貌,但患者血压与休克表现不平行,血压下降不明显或增高,如患者既往有高血压病史,则应尽快行各项检查以排除主动脉夹层。

3.4 周围大动脉栓塞 患者发病时表现为头昏、肢体偏瘫,下肢无力、疼痛等周围动脉栓塞征象。查体可见颈、肱、桡或股动脉一侧脉搏减弱或消失,两上肢血压明显差异,上下肢血压差变小都反映动脉阻塞[4]。如颅脑 MRI等实验室检查未见明显异常,则需考虑主动脉夹层。

3.5 骨科疾病 患者发病时表现为腰背部剧痛,双下肢无力,站立、行走困难,伴感觉障碍及尿潴馏,容易误诊为腰肌劳损、脊髓炎及腰椎间盘突出,此类患者需保持高度警惕性,防止误诊和漏诊。

3.6 纵隔肿瘤 对剧烈胸痛患者,如纵隔影明显增宽,应结合病史、血压和体征等,重点对主动脉夹层提高警惕,避免漏诊。

主动脉夹层患者一旦确诊,必须有 “分秒必争”的意识,尽早积极治疗,防止主动脉夹层破裂,危及生命。在急诊科主要治疗措施包括控制疼痛、控制高血压和降低心肌收缩力。主要方法是联合应用血管扩张剂和 β受体阻滞剂,治疗目标是使收缩压控制在 100～120mmHg,平均动脉压 60～70 mmHg,心率 60～75次/min,并尽快联系介入治疗或手术治疗。根据资料报道,多数主动脉夹层患者在起病后数小时内死亡,在起病 24h内死亡率为35%,48h病死率为 50%,1周为 70%,2周为 80%[5]。因此,在急诊科对高度怀疑主动脉夹层者应尽快行 MRI等检查,尽快做出正确诊断,及时收住院进一步诊治,防止漏诊或误诊。

1 赵飞.急性主动脉夹层 26例临床分析 [J].中国全科医学,2010,13(1):173.

2 Nienaber CA,Kodolitsch Y,Nicolas V,et al.The diagnosis of thoracic aortic dissection by noninvasive imaging procedures[J].N Engl J Med,1993,328(1):1-9.

3 张尔永,石应康,田子朴,等.A型主动脉夹层动脉瘤的外科治疗[J].中国胸心外科临床杂志,2002,9(4):251-253.

4 刘巍立,王国华,刘龙江,等.主动脉夹层致左下肢急性缺血[J].临床误诊误治,2000,13(5):395.

5 郑智,李树生.实用心脏急诊学 [M].北京:科学出版社,2003:474-481.