意外传导的临床意义探讨

王青云

意外传导是指某一激动在一般情况下不会传导却出乎意料地发生了传导,或其传导速度较一般的传导速度快。意外传导多发生于心脏受抑制时,包括超常期传导、韦金斯基现象和伪超常期传导。

1 超常期传导

简称 “超常传导”,由 Lewis等在1924年首先报道。是指在心脏传导功能受抑制时,原来不能下传的激动恰遇超常期,反常地出现传导功能暂时改善的现象,即预期传导中断的激动得以继续下传,预期传导延缓的激动得以快速下传,并不是指比正常的心肌传导要好。理论上超常期传导可发生于存在传导阻滞的任何部位,但以房室交接区最常见,其次为束支及其分支,其它则很少见。一般认为超常传导期位于动作电位 3相末、4相早期。此期膜电位负值相对较小,与阈电位之间距离近,兴奋性较高,激动在此期比复极完全恢复后容易传导。有学者进一步将房室交接区超常传导分为三个阶段:①第一超常期:即动作电位 2相超常期或有效不应期中的超常期,约在 ST段的中段;②第二超常期:即3相超常期或相对不应期中的超常期,约在T波末尾与U波附近;③第三超常期:即 4相超常期,为正常应激期(或应激中期)的超常期,约在 T波后 0.28s附近。临床以后两者为多见。超常期传导的诊断,只有当目前理论不能解释所呈现的现象时,始可考虑超常期传导的可能性。

2 韦金斯基现象

由韦金斯基 1886年首先发现而命名。是指某些原来受到严重抑制的心脏传导组织,受到一次强的刺激后,突然出现传导功能暂时改善的现象。是防止心脏过长时间停顿的一种保护性反应。有学者认为属于特殊类型的超常期传导。但与之不同的是,超常期传导是超常期中,激动阈值降低,较小刺激(如原不能下传的递减性传导)即可引起除极,使激动得以或正常下传;而韦金斯基现象是在一强刺激后才使传导抑制的局部降低了激动阈值,遂使低于阈值下的刺激也可除极而改善传导。包括韦金斯基效应和韦金斯基易化作用。当刺激到达传导阻滞部位的远端,可使阻滞区近端组织的阈电位下降,兴奋增加,使其原来被阻滞的刺激得以通过阻滞区,此为韦金斯基易化作用;嗣后在一定范围内依然保持这种传导改善,称为韦金斯基效应。如高度房室阻滞时,阻滞区下端的交接性或室性逸搏隐匿性逆行通过阻滞区,从窦性激动的对侧使阻滞区应激性暂时得以改善,阈值降低,使随后适时而来的窦性激动意外地下传,之后连续数个窦性激动均能下传心室。韦金斯基现象和超常传导不同处在于:前者可在较长时间内改善其传导冲动的能力。

3 伪超常传导

又称假超常传导,由 Naru la于 1973年首次报道裂隙现象而提出这个心电学概念。是指由于激动通过房室传导系统各部位,所发生的变化相互影响而产生的意外传导。凡属超常传导以外的其它各种意外传导,均可称之为伪超常传导。其内涵甚广,包括裂隙现象、双径路传导、隐匿传导的突然消除、隐匿性折返以及房室交接区的分层阻滞等。超常传导诊断必须与伪超常传导相鉴别,只有当不能用其他机理解释时,排除伪超常期传导,才能诊断为真正的超常传导。

4 裂隙现象

属于常见的一种伪超常传导,由Moe在 1965年最先提出,并由 Navula1973年应用希氏束电图证实。是指在心动周期中,某个时限到达的激动不能下传,而早于或晚于这个时限到达的激动却都得以正常下传。发生机理主要以分层阻滞学说来解释,不同水平的传导性和应激性不同,即近端的传导延迟区,远端的传导阻滞区,晚到的激动脱离了近端及远端的不应期,便得以通过;当稍提前的激动,落在近侧区的相对不应期,以稍慢的速度达到远端,落在后者的有效不应期内而受到阻滞;而更早到的激动逢近端相对不应期的早期,缓慢下传至远端时已脱离不应期,仍可以通过。前向或逆行传导均可发生裂隙现象。其可发生在传导系统多部位,但以房室交接区最常见。电生理检查中可见有多种表现,体表 ECG仅能粗略判断,需靠希氏束电图确诊定型。

超常传导和伪超常传导的临床意义,比较一致的看法是:超常传导、韦金斯基现象仅见于有传导阻滞的器质性心脏病者,表示传导系统有病理性改变,此外,倘有高度房室传导阻滞并韦金斯基现象可见到房室传导的暂时性改善,甚至呈现 1∶1房室传导,这样可能误认为传导功能尚好,从而延误了起搏治疗之良机,乃至猝死。由此可见,超常传导和韦金斯基现象的临床意义取决于基础心脏病或基本心律失常的程度和性质。

至于伪超常传导,有的属于生理性、功能性变化,有的具有一定病理意义,更可能是兼有病理和生理改变关键仍在于基础心脏病程度和心律失常程度,一定要密切结合临床情况加以判定。

超常传导和伪超常传导的另一个意义:有助于对心律失常进行分析,对于很多心电图和电生理图形现象的解释提供了新的途径,是形成复杂心电图的重要的物质基础。