信息不对称下的医患关系分析

□文/秦大伟 赵彦辉

医患关系是医务人员与病人在医疗过程中产生的特定医治关系，即医院对医疗保健服务的供给与不同层次人员对医疗保健的需求的矛盾。医患关系包括技术性关系与非技术关系，是医疗人际关系中的关键。非技术关系是指在医疗过程中，医务人员与患者的社会、心理等方面的关系。和谐的医患关系有利于医院在良好的社会环境中稳定发展，增强医院的市场竞争力。但近年来，看病难、看病贵等现象普遍发生，医患矛盾已成为阻碍医疗和谐发展的重要因素，已成为医院管理的一项重要工作。

一、医患关系相关研究综述

关于医患关系的研究，国内外对此做了许多有意义的研究。美国学者Thomas Szasz根据医生和患者的地位、主动性不同，把医患关系管理模式划分为:主动被动型、指导合作型、共荣参与型三种模式；Emanuel、娄长春从医生的责任、病人的角色、病人主动性的内涵、医患相互作用这四个方面来研究医患关系，呼吁病人在医疗过程中争取更多主动权，鼓励信息公开化；而把信息不对称理论引入医学经济学领域是医学研究上具有深远意义的贡献。阿罗（2001）认为在医疗过程中患者极度缺乏信息，增加了患者消费医疗服务时的风险和不确定性 ；Martin Feldstein （1970）、Evans（1974）、Fuchs（1978）等侧重信息不对称对医患关系的影响，主要有诱导需求、道德风险和医疗价格。国内学者在信息不对称情况下医患关系的研究也有一定的成果。董恒进（2002）认为，由于医疗行业的高度专业性和技术性，作为患者的代理人，医生拥有足够多的信息，而身为委托人的患者搜寻信息的能力有限，搜寻成本也很高，往往处于医疗信息的劣势地位。陈永升（2002）指出，医院处于特殊的垄断地位，信息不对称是医院道德风险产生的根源。蒋天文、樊志宏（2002）提出医生诱导需求的能力大小取决于医疗市场信息不对称的程度，信息不对称程度越高，医生诱导需求能力越强。赵曼（2003）指出医疗行业信息不对称的特殊性，使该领域道德风险发生频率高且规避难度大，导致医疗费用的急剧攀升。道德风险的存在，更加速了医疗服务过度消费，医疗费用快速增长，使医患关系不断扭曲。本文基于信息不对称的理论框架，分析医疗过程中医生与患者之间的关系，发现医患矛盾的根源，借助国外医疗改革相关实践及经济学理论，构建医疗方面的相应机制设计，来改善医患关系。

二、信息不对称下医患关系分析

1、医患之间信息不对称状况。医患信息高度不对称是医疗市场区别于其他市场的主要特征。首先，患者对医院服务的质量和价格缺乏信息。在现实医疗过程中，患者往往不知道自己得什么病，需要接受什么治疗，花多少钱，更无法判断自己接受的治疗是不是恰当合理；其次，患者对医生的专业技能了解不多，职业操守更缺乏信息，从而很难选择自己满意的医生；第三，患者在医疗过程中缺乏医院管理信息，对医院收支状况、医生用药和治疗方案及医生工资之间的关系，尤其是对治疗结果缺乏了解，不利于患者选择自己满意的医院。另外，医生缺乏患者的相关信息。随着医疗保险的深入，患者往往为了获取更多的实惠，向医生隐瞒或者谎报病情，以此来骗取医疗保险，导致过度医疗，带来资源的浪费，造成社会福利的损失。

2、医患关系中的逆向选择问题。逆向选择是指信息不对称所造成市场资源配置扭曲的现象。占据信息优势的一方往往利用这种信息优势作出对自己有利，而对另一方不利的事情。在医疗市场中，看小病去大医院就是一种特殊的逆向选择。在信息不对称下，患者缺乏医疗服务的真实信息，搜寻成本也很高，可能直接去相对规范的大医院接受治疗来保证得到高质量的服务。而一些小医院往往具备治疗常见病的能力，看病成本也比较低。这就造成患者没有选择最便利、对自己最有效且节省成本的小医院，造成资源配置扭曲。另外，在医疗市场中，并不是所有的医院都能提供高质量的医疗服务，而患者也无法辨别。在这种情况下，患者只能根据自己对医疗市场的直观判断，按照平均质量支付价格。不同质量的服务给予同样的价格支付，低质量的医院就会逐步占据上风，而高质量的医院将被淘汰出局，造成市场的低效率。可见，逆向选择是医患信息不对称的后果，扭曲医疗市场的正常秩序，不能发挥医疗服务的帕累托最优效应。

3、医患关系中的道德风险问题。道德风险是指从事经济活动的人，凭借自身的优势，在最大限度增加自身效用的同时，损害另一方利益的行为。道德风险属于经济环境中的外生不确定性，它的存在，破坏了市场均衡或导致市场均衡的低效率。在医疗交易中，身为代理人的医生存在信息优势，并缺乏监督约束，在经济利益的驱使下，会引导其利用信息优势获取最大效用，而不考虑委托人的利益。大处方、滥检查以及采取防御性治疗等不良现象都是医生滥用私人信息的结果。信息不对称导致了诱发需求，而这部分需求消费是低效率的，不仅浪费资源，还加重了患者的负担。同时，随着医疗财政投入的减少，医疗改革的逐步推进，当医生自身利益很难得到补偿和价值体现，而患者为了得到医生的恰当治疗和精心照顾，就会发生寻租现象，不利于医疗行业的良好运行。

三、经验借鉴及机制设计

医患信息不对称，导致医疗市场的逆向选择和道德风险，致使诱导需求、过度医疗、寻租现象屡见不鲜，引起医患关系逐步恶化，降低了医疗市场的效率，不利于医疗服务的和谐发展。鉴于国外解决医患信息不对称的经验，根据经济学中相关机制设计理论，应当采取以下措施来缓解信息不对称状况:

1、建立医疗信息公开制度。信息不对称就是交易双方掌握的与交易有关的信息在准确性、全面性、及时性、连贯性方面存在很大差别。其产生的重要原因就是信息成本和信息垄断。根据信号系统设计理论，由政府或医疗卫生监督机构进行医疗信息发布。对医院及医生的平均费用水平、治愈率、患者满意度、服务效率、服务态度、医德等内容的评价指标体系进行综合评估，将高质量和低质量的医院区分开来，形成医院分级体系，针对不同病种和不同服务种类可以再次细分，充分发挥各医院的强势力量，使得医院和患者达到最优匹配。建立医生个人档案，对医生在行动期间的工作进行有效评估，确定关键指标并可以量化的评估系统，并定期公布于众。这样使患者掌握更多的信息，选择自己满意的医院和医生，也能使医院信息公开，促进医院提高自身的竞争水平。

2、制定合理的激励相容机制。根据委托代理理论，要想保证代理人实现委托人的预期，关键在于健全代理人的激励约束机制，将代理人的目标引导和统一到委托人的目标上来。由于不同的支付方式对医疗服务提供者产生不同的激励与约束，必须改革单一的按项目付费的支付方式。例如，可以对诊断易明确，治疗方法固定的病例按病种付费，对于疑难杂症按服务项目付费，对社区服务可以采用按人数付费的办法。根据医疗服务的多样性和专业性，综合应用多种支付方式。同时，国家根据疾病的种类，规定医疗费用的最大增长幅度，规定药品收入和医疗收入的比例，对于超出的部分，保险公司可以拒绝支付，自付费的病人也可以拒绝支付，从而有效地建立对医疗服务提供者合理的费用约束机制，减少不适当用药和不必要检查。建立一个由病人及其家属、医学专家等多方人士组成的医疗质量评估组织，根据病人的反应、医疗服务量、服务态度、医疗质量等多方面因素对医疗服务进行评估，并根据评估结果实行奖惩，有实力的医疗单位还可以实行股权激励。

3、实行医药分开，建立一套完善的医疗服务体系。医药分开，将医院药品独立出医院，变成一个药品零售企业，实行分业经营。这减少了医药合谋的可能性，有利于开发出性价比高的药品，也促使医院树立品牌形象，赢得更多患者而开出恰当合理的治疗处方和用药方案。这就需要根据医疗服务的特殊性和一定的昂贵性，适当提高医疗服务价格，对医院进行适当的投入补偿，提高医务人员的收入，利用声誉机制，建立有效的可变薪酬体系和医疗风险防范机制。建立一个多层次的从大医院到社区医院医疗服务集群，让区域中的品牌医院推动整个社区服务的发展，从而优化资源配置。

[1]王可宜.构建和谐医患关系—促进医院健康发展[J].新医学导刊，2008.9.

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