Ruedi-Allgower Ⅱ型、Ⅲ型Pilon骨折的手术治疗

邓剑锋，周春芳，邱斌，彭成忠

（湖南师范大学医学院附属湘东医院骨科,湖南醴陵412200）

Pilon骨折是指踝关节和胫骨远端的干骺端粉碎性骨折，常由高能量的暴力导致，多为爆裂型和嵌压型骨折，同时伴有软组织严重损伤，临床治疗比较困难。自2004年10月～2009年10月共手术治疗31例Ruedi-AllgowerII型、Ⅲ型Pilon骨折，疗效满意。报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组31例中，男20例，女11例。年龄18～68岁，平均40.5岁。左侧21例，右侧10例。其中开放性骨折10例，闭合性骨折21例。坠落伤16例，交通伤9例，砸伤2例，其它损伤4例。

1.2 骨折类型

根据Ruedi和Allgower分型标准[1]：Ⅱ型13例，Ⅲ型18例。25例合并腓骨骨折，合并跟骨骨折2例，楔骨、趾骨、距骨、腰椎骨折各1例。

1.3 治疗方法

术前常规行患肢踝关节前后位、侧位、踝穴位和斜位片，了解骨折移位情况，对波及关节面的骨折，必要时行CT检查，制定手术方案，31例Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折均行切开复位内固定术。先沿腓骨后外侧切口，1/3管型钢板固定腓骨。再行胫骨前内侧切口直至内踝尖部。胫骨前内侧切口与腓骨后外侧切口之间的皮桥不少于7.5cm，切口要求直接深达骨膜，不做皮下分离，保证切口皮肤与深部组织的绝对相连，形成足够宽的蒂和足够厚的筋膜皮瓣，这是防止皮肤坏死很重要的因素。骨折块先用克氏针临时固定，C型臂X线机透视，复位满意后再用钢板内固定。Ⅲ型Pilon骨折，撬拨复位后，骨缺损处常规取髂骨或人工骨植骨，有限的克氏针螺钉固定骨折块，如软组织条件较差，常规行外固定支架结合有限内固定。术后闭合切口，如皮肤张力较高时，先缝合胫前切口，腓骨切口植皮或皮瓣转移覆盖。术后石膏托固定，3周后不负重功能锻炼，6～8周后根据骨痂生成情况决定负重行走。

2 结果

本组病例均获得随访，随访时间14个月～24个月，平均20个月，骨折愈合时间8～29周，平均12.7周。参照1994年AOFAS提出的踝与后足的主观评分标准[1]，从疼痛、功能、步行距离、步态、踝关节活动度以及软组织肿胀等方面进行功能评分：优15例，良11例，可3例，差2例，优良率为83.8%，其中Ⅱ型骨折中优8例，良5例，优良率100%，Ⅲ型骨折中优7例，良6例，可3例，差2例，优良率为72.2%。2例术后18个月出现创伤性关节炎，其中有1例出现深部感染(为开放性骨折)，通过加强换药、理疗等处理痊愈。

3 讨论

II型、Ⅲ型Pilon骨折是胫骨下端的高能量损伤，最常发生于高处坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚前摔。胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因。Pilon骨折分型方法很多，目前应用较多的是Rüedi-Allgower分型，根据骨折移位程度和关节面的连续性将骨折分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。Ⅰ型：骨折线累及胫骨远端关节面，无移位的劈裂骨折；Ⅱ型：骨折线累及胫骨远端关节面有移位的劈裂骨折，但骨折移位轻；Ⅲ型：骨折线累及胫骨远端干骺端及关节面粉碎骨折。这种分型的意义在于强调胫骨远端关节面的损伤程度，并被广泛用于判断临床疗效。

II型、Ⅲ型Pilon骨折的治疗选择很大程度上取决于软组织损伤的情况，特别是高能量损伤的Ⅲ型骨折，软组织损伤严重，伤后多发生张力性水疱，原则上应保持水疱的完整性，大的水疱可以抽吸，血性水疱为伤及真皮全层，手术切口应该尽量避开。目前有学者认为闭合骨折应在伤后7～12d软组织消肿后手术。我们认为开放性骨折可以急诊手术，闭合性骨折如当时软组织肿胀较轻，水疱未出现，也可以急诊手术。如当时手术条件不具备，伤后2～3d肿胀将更加明显，张力性水疱出现，这时手术感染机会明显增多，不宜手术。可予以患肢抬高，跟骨牵引，脱水剂应用，待患肢肿胀减轻后再考虑手术。

钢板固定是由早期AO组织倡导的内固定方法 ，包括以下四个步骤：腓骨内固定；关节面复位；干骺端植骨；胫骨钢板固定。钢板固定术中，由于小腿下段前内侧软组织覆盖菲薄，且常受外物及骨折端的损害，骨折周围亦缺乏软组织的有效缓冲，往往不能再承受手术切口的损伤及术后肿胀反应。Ruedi-AllgowerII型Pilon骨折一般选择三叶草钢板，其符合胫骨下段的解剖结构，可紧贴骨面，固定方便，且钢板较薄，对表面软组织的张力小，远端有多孔，便于螺钉固定，并能提高固定强度。

Ruedi-AllgoweⅢ型Pilon骨折多采用有限内固定结合外支架固定这种方法，首先恢复腓骨解剖，钢板固定；切开复位关节面，采用螺钉及克氏针等有限内固定固定关节面；然后利用外支架固定干骺端骨折。外固定支架结合有限内固定有如下几个优点[2]：①有限内固定借助螺钉及克氏针有助于关节面的解剖复位与固定，有助于骨折端的对位对线与稳定；②外固定支架结合有限内固定手术操作简单、安全，骨折整复时，不需过多地剥离骨膜及软组织，不需过多地扩大伤口，内固定极为有限，有利于创面及骨愈合；③利用外固定支架独特的牵开作用，牵开过程中利用肌腱、韧带及软组织的复位作用，使骨折更好地复位；④固定可靠，术后可早期持拐下床活动，可于2～4周后定期放松远端方向关节，活动踝关节，减少晚期创伤性关节炎的发生；⑤超关节功能位固定2～4周，也有利于关节囊及韧带损伤的功能重建，防止晚期关节不稳。但是传统的T型单侧多功能外固定支架虽然设计有关节轴，但却无法提供良好的踝关节活动。Orthofix公司第四代带关节的超踝关节外固定支架的关节轴在踝关节运动过程中，可与踝关节的运动保持一致，这为术后踝关节早期康复锻炼提供了可能和极大的便利[3]。

腓骨骨折是否需要固定存在争议。Rüedi-Allgower最早把固定腓骨恢复肢体长度并增加力学稳定性作为Pilon骨折手术的关键，现已成为内固定治疗Pilon骨折的四大原则之一。腓骨骨折的固定对II型、Ⅲ型Pilon骨折的治疗十分重要[4]，其目的不仅在于恢复肢体长度，维持肢体对线并有利于术中对胫骨关节面的复位，还可与胫骨形成框架作用，增强胫骨稳定性。同时增强踝关节的稳定性。本组合并腓骨骨折病例均行切开复位内固定。

高能量损伤的PilonⅢ型骨折粉碎严重并有移位，复位后常伴有骨缺损。故提倡在首次手术时积极植骨[5]，避免因侥幸心理未行植骨而使病程明显延长，增加并发症的发生率。术中行自体髂骨或人工骨填充植骨可以使关节软骨面得到支撑，增加骨折稳定性和促进骨折愈合。胫骨远端外侧植骨还可以减少外翻畸形愈合和骨不连的发生。我们主张切开复位内固定病例常规予以植骨处理，而微创复位及开放性骨折软组织污染严重病例可以不植骨。本组植骨病例未出现骨折不愈合，且对于关节面复位后的维持和下肢力线的维持有益。术后早期的踝关节功能锻炼是踝关节功能恢复的重要环节，通过锻炼可以预防关节僵硬、废用性肌萎缩和软骨的褪变，促进下肢的血液循环，消除肿胀，而钢板的内固定有利于早期锻炼。同时现在更多地提倡早期功能锻炼，晚下地负重的原则。如果过早负重，可能使骨折再塌陷或移位。具体何时可以负重，应根据复查X线片骨折愈合情况决定。休息时应使踝关节保持在90°位，防止足下垂。

骨折并发症发生率很高，尤其对于高能量损伤的Ⅲ型骨折更是如此。术中并发症主要是螺钉穿透软骨关节面，术中应用C型臂X线机透视监测可以避免此类错误发生。术后早期并发症有伤口裂开，皮肤坏死，表浅或深部感染等。主要由局部张力太高、引流不充分和开放伤口清创不彻底引起。术中可先保证胫骨切口的闭合，而腓骨切口可行游离植皮或旋转皮瓣覆盖。术后感染坏死创面可予以换药处理，或再次手术清创、植皮或皮瓣覆盖。术后晚期并发症主要有骨折愈合延迟、骨不连、畸形愈合、关节僵硬、创伤性关节炎等，一般需再次手术，甚至行踝关节融合手术。本组有1例因踝关节面严重粉碎行踝关节融合术，术后踝关节无疼痛，走平路无明显跛行，效果尚满意。Pilon骨折治疗效果相对较差，对于高能量损伤的Rüedi-AllgowerII型、Ⅲ型更是如此。研究表明影响其治疗效果的因素很多，术前对损伤作出正确评估，正确选择手术时机，术中良好复位，根据具体情况选择合适的固定方式是治疗成功的关键。

[1]俞光荣，汪文.Pilon骨折治疗方法的选择和疗效评价[J].中华骨科杂志,2007,27(2):149，154.

[2]季滢瑶，胡广，林昌孝.手术治疗Pilon骨折82例分析[J].中国矫形外科杂志,2000,7(3)：243-244.

[3]高洪,施慧鹏,罗从风.带关节外固定架在高能量Pilon骨折治疗中的应用[J].中华骨科杂志,2003,23,216-219.

[4]向福胜,石卫星,廖伟,等.腓骨重建治疗Pilon骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2007，22（3）：229.

[5]张波,黄雷,王满宜,等.胫骨Pilon骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志,2001,21(7):403-407.