腹腔镜辅助巨大卵巢囊肿体外剥离缝合术45例效果观察

徐 琼，孙曼莉，唐云燕

（株洲市一医院，湖南 株洲412000）

腹腔镜手术已成为治疗卵巢肿瘤的首选方法[1]。对于巨大卵巢肿瘤，应用腹腔镜治疗已有报道。我院自2003年4月~2009年8月共对45例巨大卵巢囊肿行腹腔镜辅助体外剥离缝合术，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组45例，年龄11～42岁，23例经产妇，22例未产妇，未婚10例。囊肿直径12～15cm,有腹部手术史10例。45例腹部均可扪及囊性包块，表面光，无结节感，张力不大，腹水征阴性。囊肿上界超过脐部18例（2例近剑突），平脐17例，脐下10例。囊肿上界最低在耻骨联合上两指。妇科检查：囊肿表面光滑，无结节感，囊性，占据部分或整个盆腔，直径12～37cm。术前常规盆腔B超检查及CA125,CA199。若B超提示肿瘤内有实性成分或乳头状凸起或表面高低不平或伴有腹水以及CA125,CA199升高不能排除恶性肿瘤可能者[2]，不作为入选病例。

1.2 方法

采用气管插管静脉复合麻醉，头低臀高位，术中留置导尿管。根据肿瘤大小选择第一穿刺切口及人工气腹针穿刺点。若囊肿上界位于脐下，第一切口（10mm）紧贴脐轮上方，若囊肿上界位于脐上，则将切口上移2～3cm，囊肿上界近剑突则采用开放式。为避免气腹针直接进入囊肿，尽量用巾钳上提腹壁并将气腹针向剑突方向倾斜。CO2气腹压力保持在13mmHg，10mm trocar穿刺腹腔， 置入30°腹腔镜，探查盆腔情况。取左右下腹部相应部位做第2、第3穿刺孔。直视下置入5mm trocar。用电针于囊肿上做一小切口，将吸引管插入囊内吸尽囊液。囊肿为畸胎瘤，囊液粘稠不易吸出，则用温生理盐水注入囊内反复冲吸，尽可能将囊肿内容物吸尽[4]。撤出吸引器同时助手从对侧切口置入分离钳并钳夹囊肿切口处，再次探查盆腔情况。确定囊肿位置，扩大囊肿同侧腹壁切口至20～30mm，然后用抓钳钳夹囊肿切口将囊肿经扩大的切口提出腹壁外，边提出边剥除并剪去囊壁及部分卵巢皮质。于腹腔外将囊壁完全剥除后剩余卵巢皮质在腹腔外用3-0可吸收缝合线缝合止血及缝合成形。检查无出血后放回腹腔，生理盐水反复冲洗盆腔，再次检查创面无出血检查对侧附件及子宫。切除组织快速冰冻病理切片提示良性后撤出腹腔镜，依次关腹。腹壁切口用4-0可吸收线皮内缝合，手术结束。

2 结果

2.1 术中情况

45例均在腹腔镜下完成，均行囊肿剥离术。平均手术时间30.2±11.5min，术中平均出血量40.3±18.6mL，平均住院时间5天。吸出囊内液500～3000mL。术中无脏器损伤，术后未发生化学性腹膜炎及炎症并发症，术后体温均正常，

2.2 病理结果

术中快速冰冻病理结果均为良性。术后常规病检：浆液性囊腺瘤18例，粘液性囊腺瘤7例，单纯性卵巢囊肿9例，巧克力囊肿5例，畸胎瘤6例。

2.3 随访

术后随诊全部病例1年，术后1个月、3个月、6个月各随诊一次。随诊内容为妇科检查、B超及CA125等，均未见复发。

3 讨论

随着腹腔镜的普及及手术技巧的提高，越来越多的卵巢肿瘤，在腹腔镜下完成。但这些手术患者大多数为良性肿瘤。根据腹腔镜手术的特点及卵巢癌的种植转移之学说，卵巢恶性肿瘤者不应实行腹腔镜手术[3]，故术前严格筛选病例非常重要。若术中快速病理切片提示为恶性，应立即中转开腹手术。对于良性卵巢囊肿而言，肿块的大小已不再是腹腔镜手术的禁忌症。我们的体会是，巨大卵巢囊肿只要没有严重的粘连，均可在腹腔镜下完成。但对于巨大卵巢畸胎瘤选择腹腔镜手术还是要慎重。若腹腔内残留脂质较多，这可能引起化学性腹膜炎。如果没有熟练的手术技巧，最好选择直径15cm以下畸胎瘤作为腹腔镜手术，这样大小的肿瘤可完全将标本放入袋内处理。

首先，巨大卵巢囊肿体积较大，第一穿刺点选择不好或穿刺过程不正确，有可能造成气腹针穿入囊肿内而影响气腹的形成。也可能导致囊内容物大量流入腹腔，影响手术操作或延长手术时间，甚至有可能引起化学性腹膜炎。第一穿刺点的位置应根据囊肿大小而选择。当囊肿上界达脐水平时应选择在脐上上腹正中线处，穿刺时尽量提起腹壁，使腹壁与囊肿间隙增大。穿刺力量也不能过大，以免刺破囊壁。其次囊内容物吸取也很重要，为防止囊液外流囊肿上小切口不宜太大，能放置吸引管即可，并组织钳协助钳夹囊壁切口的边缘组织，尽量避免囊液外溢，尽量吸尽囊液及记录吸出囊液量[4]。对于畸胎瘤应用较大吸引管(10mm)以防堵塞吸引管，一旦出现囊内容物流入腹腔及时清理。由于脂质粘稠易粘附肠管、腹膜上，可向囊内或腹腔内注入加热的生理盐水使脂质漂浮，易于吸净[4]。因巨大卵巢剥离囊壁时镜下操作比较困难，时间长，剥离面过大容易出血，电凝过多过久损伤卵巢组织，镜下缝合亦较困难。我们采用的方法是吸净囊内容物后，扩大与囊肿同壁的腹壁切口将囊肿提出腹壁切口外进行徒手剥离 （此时将腹腔内气体放出），随后用3-0可吸收缝合线缝合止血及缝合卵巢切口，检查卵巢无出血后放回腹腔。这样明显缩短手术时间，减少术中出血，降低手术难度，增加手术安全度。

[1]郎景和.新世纪妇科腹腔镜手术[J].中国妇产科杂志,2004,39(5):289-291.

[2]郎景和.术前如何鉴别卵巢肿瘤的良恶性,见:王德智,主编.中国妇产科专家经验文集[C].沈阳：沈阳出版社,1994.535-536.

[3]姚书忠,刘栋擎,陈玉清,等.腹腔镜手术治疗卵巢良性上皮性肿瘤113例分析[J].实用妇产科杂志,2005,21:109-111.

[4]房素萍,冯鐟冲.腹腔镜下卵巢囊肿内容物溢出相关问题探讨[J].生殖与避孕,2005,25(7):425-429.