临床护理工作中的伦理问题案例分析两则

夏爱民

（1.湖南师范大学道德文化研究中心,湖南 长沙410081;2.湖南中医药大学附属中西医结合医院,湖南长沙410006）

临床护理工作中的伦理问题案例分析两则

夏爱民1,2

（1.湖南师范大学道德文化研究中心,湖南 长沙410081;2.湖南中医药大学附属中西医结合医院,湖南长沙410006）

临床护理工作中常常会遇见各种伦理问题，只有正确分析和认识造成护理伦理困境的原因,才能帮助护士走出伦理困境,做出合乎伦理的决策现状。

伦理问题；伦理决策

护士在工作中经常会面对护理伦理问题。这常常使护士陷人伦理困境。所谓护理伦理困境，则是护士在临床中往往会面临这样的难题：当维护一些人的权益时，就会损害另一部分人的权益；当做一件符合某项伦理原则的事时，可能就会违背其他的伦理理论或违背护士自身的价值观[1]。只有正确分析和认识造成护理伦理困境的原因,才能帮助护士走出伦理困境,做出合乎伦理的决策现状。下面以两则临床护理工作中发生的伦理问题案例为例进行总结和分析。

案例一，患者陈某，男，63岁，胃癌根治术后收入ICU。术后第一天，患者身上留置了气管插管、胃管、腹腔引流管、导尿管等多种管道。患者神志清醒，但较为烦躁，并多次试图拔除身上的管道。从治疗护理的需要及患者的安全角度出发，护士小谢用宽绷带对患者腕部及膝部进行约束。患者对此很反感，大吵大闹，叫嚷护士剥夺了他的人权，是犯法的。而患者的两个女儿在病房外面听见了父亲的叫喊声后，也吵闹起来，认为是护士虐待他的父亲，并表示要投诉。

伦理分析：在本案例中，护士面临的伦理问题：是尊重患者的自主权，还是行使医疗自主权。

⑴自主原则是护理人员在护理患者时应注意的基本伦理原则之一。自主就是“自己做主”，是表达个人自由的一种方式，自主原则是指在医疗和护理活动中，患者有独立、自愿的决定权利，护士应尊重患者自己作出的决定。作为医疗护理活动，患者有知情同意的权利，知情同意是自主原则的集中表现。医护人员在为患者提供医疗护理活动之前，应向患者提供与医疗护理活动相关的信息（如医疗护理活动的目的、对患者的益处、可能发生的结果和危害等），让患者自己做决定。知情同意权不仅体现了医护人员对患者的尊重，保护患者，预防其受到伤害，同时还能增进患者和医护人员之间的信任感，使社会大众对医疗更具信心。

医疗自主权是指医护人员为了患者的利益，不经患者同意，强迫其接受某些有益身体健康的医疗护理处置。医疗自主权的行为，只有在患者无法做自主性选择或执行自主性行为，以及可免除患者某种伤害，带给患者好处时方属正当。

⑵在本案例中，患者是手术后患者，由于病情的需要，留置了多根管道。从医疗的角度出发，这些管道对患者来说是必要的，甚至是关乎患者的性命的；但对于患者来说，除了要承受手术带来的伤痛，还要承受身上留置的多根管道的折磨，无疑是非常痛苦的事情。患者多次试图拔除身上的管道，正是患者无法承受这种痛苦的表现。

作为护士有责任做好患者身上留置的管道的护理，包括管道的固定，保持管道的通畅等，在患者作出拔管等伤害患者自身的行为时，从医疗护理的需要及患者的安全角度出发，对患者进行适当的约束，小谢的行为是正当的，是适当行使医疗自主权的体现，同时也符合不伤害的原则。

⑶尽管护士小谢的行为并没有违反自主的原则，但是在行使医疗自主权，对患者进行适当的约束的时候，应注意以下的问题：①患者承受着手术和各种管道为他带来的巨大的痛苦，同时，由于住在ICU病房，亲人无法探视，患者出现一些烦躁不安的情绪表现，护士对此应予以理解，并对患者做好充分的解释工作，说明各种管道的作用和对患者病情康复的影响，同时应设法为患者减轻由此而带来的痛苦，如为患者安置较为舒适的体位、分散患者的注意力等。患者试图拔管时，护士加以制止并约束患者时，也要向患者解释清楚为什么要约束、约束有什么目的，以及说明如果能很好地配合的话，随时可以解除约束，使患者能积极配合医疗护理活动。②对于患者家属来说，亲人住在ICU病房中，无法探视和在床边照顾，所有关于亲人的信息都只能通过医护人员间接获得。他们除了担心患者的病情以外，还担心患者在ICU病房中所受的照顾如何。因此，医护人员应通过各种途径及时向患者的家属反馈患者的病情变化、生活照料等方面的信息，使患者家属对患者的情况能及时了解，消除他们的顾虑，同时增进患者家属对医护人员的信任。在本案例中，患者的两个女儿无法见到刚做完手术的父亲，心中已非常担忧，护士在患者多次试图拔管时对患者进行了适当的约束，患者因此大喊大叫，患者的女儿听到后，以为父亲在病房中受到了不公平的对待，表现出激烈的情绪，作为护士应表示理解，同时要向她们进行解释说明，以减轻她们的担忧，消除患者家属与医护员之间的误解。

案例二，患者张某，男，23岁，因“胸骨后良性肿瘤”住院，准备行手术治疗。术前一天，刚毕业的新护士小王为患者做备皮、配血等术前准备，但患者拒绝抽血，小王再三解释患者都不接受。小王只好回到护士站向带教老师李某报告，李某听了小王的话，即到病房问患者：“你为什么不抽血？”，患者说：“住院以后已抽了好多次血，昨天还抽了，我本来就有病，现在又要抽那么多的血，不是要把我的血都抽干吧？而且我明天就要做手术，今天还要去办理申请用血手续，我怕抽血后会晕。”李某听了后，大声地说：“抽一点血你都那么紧张，明天做手术时，还要砍断两条肋骨呢！赶快抽血！”患者听了李某的话，即刻收拾用物准备离开，他说：“我不做手术了，我情愿死了算了，砍断两条肋骨我以后怎样生活啊？”。原来患者的家属因担心患者知道手术的全部情况以后，会引起情绪的变化，不利于患者的康复，故要求医生对患者有所隐瞒。医生根据家属的要求，权衡利弊后对患者要接受的手术避重就轻向患者作了说明。患者听了李某的话，才知道手术的真相，故反应非常激烈。主管医生和护士纷纷解释劝说，但患者坚持要出院，最后护士长只好把麻醉医生及患者在放射科工作的一名亲戚请来，为患者做了大量的解释工作，患者才同意做手术。。术后，患者卧床不动，甚至不肯翻身，伤口拆线后仍不肯下床活动，并经常说：“我断了两根肋骨，没有力气，我要很小心。”

伦理分析：本案例涉及的伦理问题有：患者被刻意隐瞒了部分关于手术的真相，医生的做法是侵犯患者的知情同意权，还是行善的行为？医生是否应告知病人真相？护士的行为是否违反了不伤害原则？等等。

⑴本案例中，患者患有胸骨后良性肿瘤需要进行手术治疗，患者对自己的病情及治疗方案等有知情权。作为医护人员有责任将患者的病情、手术的具体情况（如麻醉方式、手术方式、术中和术后可能出现的问题等）告知患者。但患者的家属考虑到患者很年轻，之前一直身体很健康，担心患者知道手术的全过程（尤其是术中要切断两根肋骨的事）以后，会引起情绪的变化，不利于患者的康复，故要求医生有所隐瞒。医生权衡利弊后，根据患者家属的要求，对患者即将要接受的手术避重就轻向患者作了介绍，这似乎违反了患者自主的原则，侵犯了患者的知情权。但从患者知道了真相后的激烈反应来看，家属和医生的做法是可以理解的。家属和医生权衡告知患者真相后可能产生的利弊，对患者的手术的具体情况进行适当的隐瞒，符合行善的原则。对于患者的手术的具体情况，医生可以在手术后，患者的病情慢慢恢复的过程中，逐步向患者解释，让患者知道切断了的肋骨是可以慢慢愈合的，并不会影响患者以后正常的工作和生活，使患者能慢慢接受事实。

⑵护士李某在得知患者拒绝抽血以后，非但没有作好解释说服工作，并对患者进行训斥，在言语中透漏了患者家属和医生刻意向患者隐瞒的患者即将要接受的手术的关键，从而引起患者激烈的反应，给患者带来了很大的影响。从近期来看，患者拒绝接受手术，得知自己胸部被切断了两根肋骨后对自己的身体失去信心，导致手术后不敢活动；从远期看，会为患者一辈子留下心理上的阴影，严重影响患者出院后的正常的工作和生活。护士的言行使患者受到了伤害，违反了不伤害的原则。

护士作为医生的合作伙伴，在伦理决策中应与医生做好协调，保持一致[2]。在本案例中，医生及患者的家属从患者康复的角度出发，对患者的具体情况作了部分的隐瞒，护士应与医生做好沟通。在患者不愿意抽血时，护士应做好解释工作，向患者解释抽血的目的，对患者多次抽血会“抽干血”的担忧，护士应加以解释和说明，消除患者的担忧，使患者能配合各种的治疗。而不应该用简单粗暴的态度对待患者，更不能信口开河说一些对患者有伤害的话。

在临床护理工作中，我们常常会各种伦理问题。这些问题，会现实地造成护理工作人员两难的选择。只有通过掌握伦理原则，认真分析伦理问题，才能最大程度地做出最恰当的伦理决策，为患者服务。

[1]张新宇,周洁,樊民胜.护理伦理困境浅析[J].中国医学伦理学,2009,3(22):109.

[2]卢美秀．护理伦理学[M].北京:科学技术文献出版社,2000．

R471

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1673-016x(2010)03-0079-03

2010-05-08

夏爱民（1975-），女，湖南宁远人，主管护师，主要从事护理伦理学工作。E-mail:xiaaimin@163.com