国外老年人长期护理的政策分析及启示1)

曾 莉,周兰姝

随着全球老龄化的加剧,长期护理(long term care,LTC)的需求也日益增加。研究表明,在美国超过1 000万人需要某种形式的长期护理,其中1/3的人需求量很大[1]。1996年美国退休人员协会的研究结果表明,两个退休人员中就有一个需要长期护理。而据专家估计,我国到2050年将有4亿60岁以上的老人,约占人口比重的26.53%[2]。各地老年人健康普查表明,无重要脏器疾病的所谓健康老年人仅占20%～25%,老年人慢性病患病率67.1%～81.6%,患有2种以上慢性病的老人高达20.5%[3],因此长期护理的需求很大。现对国外老年人长期护理的政策进行分析,并归纳出对我国制订长期护理政策的启示和建议。

1 相关概念的界定

1.1 长期护理 世界卫生组织(WHO)将长期护理定义为“由非正规照料者(家庭、朋友或邻居)和专业人员(卫生和社会服务)进行的照料活动体系,以保证那些不具备完全自我照料能力的人能继续得到其个人喜欢的以及较高的生活质量,获得最大可能的独立程度、自主、参与、个人满足及人格尊严”[4]。在美国Rene Hancock Group的长期照料保险的词汇表中是这样解释的:提供给体力上和精神上不能独立照料自身的人们以广泛的医疗和非医疗服务[5]。虽然目前不同国家和地区对长期护理的表述不尽相同,归纳起来其具体内涵主要有以下几个特点:长期护理的目的是提高服务对象的生活质量;长期护理服务对象是老年人或者慢性病病人及身体或精神残疾者;长期护理服务可由家庭、社区、辅助生活机构和养老院等提供;长期护理的性质是长期的,不包括季节性或者周期性的护理需要;长期护理的服务内容可以包括正式或者非正式医疗或者非医疗服务。

1.2 政策 《辞海》对政策解释为[6]:政策是国家或者政党为了实现一定历史时期的路线和任务而制定的国家机关或者政党组织的行动准则。政策具有阶级性、时效性、正误性、表述性特征。而长期护理政策是指国家、政府为有长期护理需求的人群而制定的一系列指导性方针、制度、法律、保险等。

2 国外的长期护理政策

2.1 国家保障型长期护理政策 实行国家保障型长期护理政策的国家有英国、瑞典、俄罗斯以及东欧等国家,以英国为代表。英国国家医疗服务体系(National Health System,NHS)被世界卫生组织认为是欧洲最大的公费医疗机构和世界上最完善的医疗服务体系之一。在这样的大环境下,为了提高老年人的生活质量,应对日益增长的老年弱势群体,政府制定了一系列为老年人准备的战略,主要涉及房屋、健康、社会服务等方面。已经开展的项目有:更好地为老年人服务的项目(better goverment for older people programme,BGOP),住房投资方案(housing investment programme,HIP),支持老年人服务项目(supporting people program),国家老年人卫生服务框架(NSF for elder people)等[7],其中国家老年人卫生服务框架是政府提高老年服务和标准的关键议程。此外,政府还制定了老年服务的标准,如由国家护理标准委员会制定的《质量和选择》,明确了新政策中的服务的多样性与选择性、信息和建议等问题,根据老年人的需要提供灵活的服务。英国各州的政策不同,下面主要介绍苏格兰的免费个人和护理(f ree personal and nursing care)。

苏格兰的免费个人和护理是由苏格兰行政院颁布的一个可持续的长期护理政策,有立法保障,把老年人的护理问题提到了政治议程。其主要内容是对于在2002年4月1日之前住进养老院的老人提供￡90的生活护理津贴,每月￡65的护理津贴,其享受这一政策的资格要由当地政府评估后决定。这一政策从2002年4月1日实施开始,资金来源于联邦政府和当地政府,执行委员会考虑需求和人口因素后决定每年为其拨款￡1.25亿。本地政府为居家老人提供的经费是￡7 180万,为养老院的老人提供的经费是￡1 210万。2002年7月的《社区卫生和保健法案》为这一政策提供了立法基础。这一政策受到了公众的广泛支持和欢迎。2002年—2004年接受这一服务的人数增加了74%[8]。2004年6月有4万多人在家接受了免费的个人及护理服务8万多人在养老院接受了这一护理。2002年—2005年当地政府家庭护理的病人增加了10%,其中62%以上的人接受了免费个人护理。

2.2 社会保险型长期护理政策 实行社会保险型医疗模式的有德国、日本、墨西哥和韩国等国家,以德国、日本为代表。德国和日本的长期护理政策主要指其长期护理保险。德国为了完善社会保障体系、减少社会救济支出,于1994年通过立法正式通过了长期护理保险制度,于1995年1月1日生效[9],对护理保险的范围、标准、支付办法等都作了明确规定。这是其长期照料体系的核心,根本政策目标是按照社会保险机制建立一种筹集长期照料服务费用的制度,覆盖面广,由国家强制实施,实行“护理保险跟随医疗保险”的原则[10,11]。这与医疗保险、养老金保险、失业保险和事故保险一起组成了德国社会福利保险体系的“五大支柱”,它基本解决了老年人的护理需求和经费问题。这个护理保险制度层析分明,内容全面,分为住宅护理和住院护理两个层次[12],被保险人可以请专业护理人员上门为老人或病人进行护理,包括一般护理和重病、长期病人的护理,并按照每日护理的时间长短划分护理等级。近年来,其护理从日常生活的护理扩大到医疗护理和精神护理,增加了心理咨询和治疗等内容,以满足老年人的心理需要。

日本于1970年进入老龄化社会,2000年其65岁以上人口占总人口的17.2%[13]。在这样的情况下,政府在1997年制定了《公共护理保险法》,2000年4月1日实施了长期护理保险(LTCI),这是其唯一包括所有40岁以上居民的保险,并与社区护理和机构护理相结合[14,15]。它也由国家强制实施,市町村具体运营,被保险人无论身体状况好坏均要参加。筹资来源方面表现出多样性,半数来自于被保险人交纳的保险费,半数来自于国家、都道府县、市町村三级政府按照2︰1︰ 1的比例提供的补贴[16]。为了减轻低收入家庭的负担,日本政府从2005年又颁布了临时补贴政策,作为减轻那些享受免费社区服务者负担的一种过渡性措施,但也导致了家庭助理服务的滥用及取代社区护理服务的后果[17]。

2.3 商业保险型长期护理政策 以美国为代表的商业医疗保险制度与国家医疗保障制度是完全相反的。美国整体的医疗体制以高度市场化为主要特征,长期护理保险政策充分体现了这一特点。其长期护理保险始于20世纪70年代,市场增长很快,已成为其健康保险市场上最为重要的产品之一,有些地区甚至占领约30%的人身保险市场份额。这项保险能承保被保险人在任何场所(急诊部分除外)因接受任何个人护理而产生的护理费用,一般包括3种护理类型,即专业家庭护理、日常家庭护理和中级家庭护理。

美国是“低社会公共开支型”的资本主义福利国家,它强调依赖市场和家庭。其对老人的关怀服务,如护理照料等主要是通过诸如老年医疗保险制度(Medicare)和医疗补助制度(Medicaid)等医疗代理机构和基金会。医疗保险制度是联邦政府为老年人和残疾人提供的健康保险项目,支持长期护理服务,但却在医疗保险的范围外无能为力。医疗补助制度是联邦政府为低收入家庭、老年人和残疾人提供的一种医疗补助制度,是长期护理资金的基本保障[1],联邦政府和州政府提供50%～70%的基金[18]。1998年医疗补助制度提供＄1 500亿,占长期护理服务经费的40%,其中44%的经费用在养老院护理中[19]。医疗保障不仅为2/3的养老院老人提供保障,还为居家老人提供服务[20]。

3 对我国的启示

3.1 商业保障和社会保障相结合,健全相关法律制度 我国可以建设商业保障和社会保障相结合的政策,这是由我国的国情决定的。一方面我国经济尚不发达,政府无力承担所有老年人的长期护理费用,所以不能像英国那样实行国家保障型长期护理政策;另一方面,我国大部分老年人也无力承担,这就决定商业保障在我国也行不通。然而我国较大的区域差异和收入差异决定了我们可以采取社会保障和商业保障相结合的方式。在经济比较发达的东部和南部地区可以试行商业保障型政策,而在经济较为落后的西北地区实行社会保障型长期护理政策。

国外长期护理政策的实施都有立法作为保障,例如德国的《护理保险法》《联邦照料法》[21]《社会法典》,英国的《社区卫生与保健法案》[7],日本的《长期护理保险法》等。因此,我国政府在积极鼓励寿险公司开发长期护理保险的同时要为其创造法律保障,尽早出台《长期护理保险法》,以促进长期护理保险市场的法制化发展。此外,国家应制定配套的法律、法规、条令,并尽快落实制度,长期护理服务制度是老年社会服务体系的重要内容,与养老保障制度和医疗保健制度构成老年社会的3大保障制度。

3.2 长期护理保险是长期护理的重要保障机制 我国保险市场险种单一,然而针对老年人的健康险种几乎没有,为老年人提供经济保障的险种主要为年金保险,大多数都带有一定的储蓄性质。国内第一家专业的健康保险公司中国人民健康保险股份有限公司推出的一款针对丁克家族的长期护理保险,填补了国内市场的空白[22]。以下提出了几条完善我国护理保险的建议:

3.2.1 结合我国国情,坚持推进商业型长期护理保险 德国和日本实行社会保险,美国实行商业保险。我国较低的经济发展水平和较大的城乡、地区差异决定了社会保险的不适宜,而老年护理的复杂性正适合灵活的商业护理保险。

3.2.2 分阶段推进长期护理保险制度,采取实物给付、划分等级、全面保障的方式 日本长期护理保险采取“实物”给付为主、“现金”给付为辅的方式,而美国主要是“现金”给付,结合我国国情应采取“实物”给付。我国的商业长期护理保险尚处于起步阶段,仅限于对护理费用的补偿,以后不仅应给予老年人“保险金”的补偿,而且应提供“护理服务”和“护理信息”在内的全面保障,这样才能适应被保险人的多样需求,较好地防止道德风险的发生,节省护理费用支出。在“护理服务”给付方式中,应恰当划分护理等级,针对不同等级规定不同的给付数量和服务费用。

3.3 转变传统的养老观念,从家庭养老转向社会养老 我国传统的养老观念是子女养老,随着“4·2·1”家庭结构的出现、空巢老人的增加、疾病谱结构的变化、妇女的广泛就业、无子女老人的增加,家庭的养老功能正在逐渐弱化,老年人的长期护理将成为突出的社会问题[23]。这就要求我们要转变传统的养老观念,从家庭养老转向社会养老。

3.4 居家式社区养老模式是我国势在必行的选择 目前居家式社区养老也日益成为全球普遍接受的养老方式,日本的养老模式先从家庭养老转向机构养老,然后又回归到居家式社区养老;澳大利亚也由机构养老转向社区养老[24]。而我国应采取什么样的长期护理模式来迎接这一挑战是由三方面的因素决定的。首先,我国尚不富裕,老龄化的速度远远快于经济增长的速度,政府无力为老年人负担长期护理,老年人也支付不起机构护理费用;其次,长期护理专业性强,涉及医疗、康复、护理、心理以及管理等多学科内容,仅靠家庭是不够的。第三,我国的传统文化提倡居家养老,有研究表明,大约95%的老年人希望在家中养老[24]。因此,居家式社区养老是我国势在必行的选择。

3.5 扩大对长期护理的资金支持,拓宽融资渠道 国外的经验表明,要为长期护理的发展提供充分的资金支持。英国由国家保障,美国、日本、德国由长期护理保险来提供长期护理费用,澳大利亚也为长期护理的发展提供了广泛的资金支持。而我国一方面政府要增加资金投入,另一方面要拓宽筹资渠道。面对老龄化的严峻挑战,并不是政府能够独立完成的,这需要社会各方面力量的联合,只有政府、医院、社区以及社会上各种各样的老年护理机构、社会福利机构、志愿者服务等充分发挥自己的作用,紧密合作,才能够应对这一挑战。

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