急性心肌梗死病人决定就医延迟及干预研究现状

龙艳芳，李映兰

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠状动脉血供急剧减少或中断，导致心肌发生缺血、损伤和坏死，出现以剧烈胸痛、心电图和心肌酶学的动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病。美国2004年因冠心病（CHD）死亡的人数多达607 000人，其中有1／3死于急性心肌梗死［1］。近10年来，我国AMI患病率也显著增加，1991年心肌梗死标准化患病率男性为346.98／10万，女性为254.18／10万，到2001年已分别上升至0.7%和0.5%，并在继续上升［2］。随着对急性心肌梗死更积极的治疗，AMI的住院病死率从30%下降至8%，但是对于少数病人而言，此病仍然是致命的［3］。对于AMI病人来说，治疗的关键是能否在症状发生后尽快就医实施再灌注治疗，降低AMI病死率并改善远期预后。然而，流行病学调查发现，因AMI死亡的病人中约50%在发病后1h内于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常［4］。显然，AMI病人从发病至治疗存在时间延误。

1 就医延迟定义

在心理学上，就医延迟是指一种特殊的就医行为，指个体在发现身体异常症状或不适后，因各种原因未及时寻求医疗帮助的现象［5］。从疾病及时治疗的角度来讲，病人从就医到开始治疗所经历的时间也会对疾病治疗造成影响。因此，广义的就医延迟时间是指病人首次发现症状到开始治疗的整个时间段。对于AMI病人就医延迟时间界定，目前还没有形成统一的官方标准，但是对延迟时段的界定已达成统一认识［6］。AMI病人从出现症状到开始治疗的整个过程所用的时间即称为AMI病人就医延迟，它包括院前延迟（PHD）和院内延迟（IHD）。其中，院前延迟指从病人发病开始至到达医院的时间。院前延迟又包括病人决定就医延迟和转运延迟（TD）。病人决定就医延迟，又称病人延迟（PD），为病人从出现症状到决定寻求医疗救助的时间。转运延迟是指病人决定寻求医疗救助到到达医院的时间。院内延迟指病人到达医院到开始治疗的时间。研究发现，院前延迟为总延迟的主要部分（约占75%）［7］，而病人延迟又占院前延迟的绝大部分。

2 AMI病人决定就医延迟的研究

2.1 AMI病人决定就医延迟发生情况 AMI病人院前就医延迟情况呈偏态分布，多数病人在发现症状和不适后并不能及时就医。国外研究报道，自1986年以来，AMI病人院前延误时间为2.0h～6.4h［8］；国内研究显示，PHD中位时间在130min～170min［9，10］，大都错过了治疗的最佳 时 机。McSweeney等［11］对美国8个州15个医疗中心1 009例女性AMI病人就医自我报告进行分析，结果显示其就医决定时间中位数为1.5h，与国内郭金成等［12］对北京两所医院329例病人调研结果相似；吴瑛等［13］对北京8所医院102例AMI病人进行调研，结果显示病人决定时间均数是3.2h；另外，郭金成等［14］对北京两家医院412例AMI病人调研发现，病人决策时间越久，其院前延迟时间越长，412例病人中，病人院前延迟在2h以内者决定延迟占40%，院前延迟在2h～6h者决定延迟占58%，院前延迟超过6 h决定延迟占64%。

2.2 AMI病人决定就医延迟对预后的影响 AMI病人治疗后获益程度极具有时间依赖性。病人尽早抵达医院是决定AMI病人能否在最佳时间接受再灌注治疗的重要因素，是预防心室颤动、提高心室颤动发生后的复苏成功率、降低病死率的关键。研究表明，冠状动脉闭塞20min～30min，受其供血的心肌有少数坏死，血流阻断180min时可有60%心肌出现坏死，血流阻断360min心肌坏死率可达70%～80%［15］。

国际大规模临床试验证明，发生AMI后60min内是再灌注治疗的黄金时间［16］。Raitt等［17］提出，心肌梗死症状发生后1h内及时接受溶栓的病人，其最终梗死的心肌面积是在症状发生后4h～6h接受溶栓治疗病人的40%。研究证实，发病后1h内溶栓病死率下降53%；3h内溶栓病死率下降23%［16，18］；发病后90min内行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），能有效减少心肌梗死范围［19］。国内也有研究表明，理想的溶栓时间应≤30 min，院前延迟＞720min则意味着失去了获得最佳治疗的时机［9］。

2.3 AMI病人决定就医延迟研究的理论模式 目前，AMI病人决定就医延迟研究应用的较为成熟的理论模式有4种：健康信念模式、自我调节模式、合理行动理论和计划行为理论［20］。它为了解AMI病人寻求救治的原因和动机，制订更为合理的减少住院前时间的干预措施提供了理论框架。

2.3.1 健康信念模式 以动机理论为基础，其核心包括4种与求治行为紧密联系的信念：感知的疾病易感性、感知的疾病严重性、感知的及时求治的益处、感知的及时求治的障碍［21］。由于成本／获益框架容易理解，该模式最常用于研究病人的健康行为和治疗依从性。但作为一种心理模式，它仅适合比较能被态度和信念所解释的健康行为的差异，而对于预测求治行为的作用可能并不大［22］。此外，由于它的核心为个人信念系统，因此难以反映出咨询他人对院前求治过程的影响。

2.3.2 疾病行为的自我调节模式 研究病人求治行为时，疾病行为的自我调节模式是最常采用的理论模式，已被尝试用于缩短延迟的健康教育策略中。面对健康危机，病人行为经历3个阶段［23］：第一阶段或者解释阶段，病人为健康威胁贴标签（即症状归属），并评估其原因和后果；第二阶段，个体产生了以认知和情感为主的应对策略以抵制威胁或阐明一个行动计划；第三阶段或者评价阶段，对应对计划进行再次评估或评价，主要是评价感知到的减少健康威胁的成功与障碍。该模式的独特贡献在于当面临原因不明的健康威胁如心脏病症状时的解释力度。此外，还兼顾到情感因素对健康或疾病行为的影响［24］。这对于理解经历心脏病病人的院前延迟尤为重要，因为AMI病人的求治行为受到症状和情绪的双重影响。

2.3.3 合理行动理论和计划行为理论 合理行动理论及其扩展理论——计划行为理论目前已被广泛用于对健康相关行为的认识和干预［25］。合理行动理论假设的前提是，人的行为是有理性的，各种行为发生前要进行信息加工、分析及合理的思考，一系列的理由决定了人们实施行为的动机，主要缺陷为其核心是以解释意向而不是理解行为为目的，而意向仅仅被认为是行为的一个预测因素。在合理行动理论基础上引入行为控制变量，形成了合理行动扩展理论模式。该模式指出，通过意向和感知的行为控制可以预测行为，而对行为的信念决定了意向和对控制的感知［26］，并进一步指出，对控制的感知是行为意向的独立决定因素。两种理论一致认为，行动意向是个体实际行为的重要决定因素。因此，有研究者指出，对心脏病症状的求治意向驱动了求治行为，进而影响就医延迟。

3 促进AMI病人及时就医的干预研究

关于促进心脏病发作病人及时就医的干预性研究在国外已经开展多年。目前，针对心肌梗死病人及时就医的干预主要以大型范围内的大众媒体公共教育为主。但有研究结果显示，以社区为基础的大众健康教育并未改善AMI病人的就医延迟状况。还有研究显示，50%AMI和70%冠状动脉疾病的死亡是由于先前有过心血管疾病［27］，因此对已经罹患CHD的病人进行及时就医健康教育显得尤为重要。近几年，有部分护理学者开始尝试对高危目标人群进行短期针对性健康干预。

3.1 大型大众媒体健康教育干预研究 美国国立心肺及血液研究所（NHLBI）在1991年就发起 NHAAP（national heart attack alert program），随后开展了 REACT（the rapid early action for coronary treatment study）［28］以及act in time to heart attack signs等大型国家范围内的公众干预研究，目的是通过对社区公众实施大众媒体教育，探讨其缩短病人就医延迟时间的成效。但是研究结果显示，在实施干预后，救护车使用率和病人知识水平有所提高，而延迟时间上没有相对的改进。

3.2 针对目标人群健康教育干预研究 McKinley等［29］在美国和澳大利亚两国开展多中心干预研究，通过广播、张贴招募通知以及邮寄信件等方式招募冠心病病人参与。最终结果显示，该干预措施能有效提高病人的知识、信念和态度水平，且干预效果可持续到12个月。Buckley等［30］对澳大利亚某三级甲等医院200例CHD病人进行随机对照试验，结果显示，在实施干预后，干预组病人在知识水平上比对照组病人显著提高，两组病人在信念和控制水平的平均分数均有提高，但无统计学意义。Tullmann等［31］尝试对年龄大于65岁心血管疾病病人进行健康干预，通过对结果统计分析显示，接受此干预后，干预组病人与对照组病人相比，其在知识、态度、信念和焦虑方面均有提高，差异有统计学意义。汪雪玲［32］对某三级甲等医院心内科冠心病病人及家属实施“冠状动脉症状及早应对健康教育”，发现干预组病人和家属在心脏病发作知识、态度和控制方面均比对照组有显著性提高，并且干预效果在出院后3个月仍有时间持续性。不足之处在于此类研究未涉及干预对就医延迟时间的影响。

2006年，Dracup等［33］进行了一项为期2年的多中心、跨国际的随机对照试验，研究对象是3 500例确诊为冠心病的病人，目的是验证自我调节模式指导下护士实施的一对一的健康教育能否使病人在出现AMI症状后及时就医。遗憾的是，结果显示干预并未改善病人就医延迟时间及救护车使用率。

4 AMI病人决定就医延迟研究展望

关于AMI病人决定就医延迟的研究目前尚面临诸多问题，如绝大多数为回顾性的定性或定量研究，由于方法学限制，难以得出具有预测或因果关系价值的结论。而要想获得干预前后AMI病人就医延迟时间差异这一评价指标，需要对病人随访较长时间，其结果容易被其他因素所影响，因此开展前瞻性研究也相对困难。此外，研究对象的入选标准、样本量、采用的量表、统计学方法以及所处时代和所属国家与地区的背景存在差异，纳入分析的预测变量也多缺乏合理性验证。以上不足限制了不同研究结果间的评价和比较。

尽管存在上述局限性，这些探索性的宝贵资料仍为今后进一步研究开拓了广阔的领域，并指出了方向。如何采取有效的干预措施来促进AMI病人及时就医，仍将是未来研究的重点和难点。

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