发达国家与发展中国家社区护理的现状与展望1)

2010-08-15陈四清

护理研究 2010年5期

陈四清

社区护理的理论来源于护理学和公共卫生学[1],它是对社区的每个人、每个家庭、每个团体的健康服务工作,如健康教育、健康指导、家庭护理、康复指导、病人及健康人的营养指导、妇幼及老年人保健及心理咨询等[2]。它把护理对象由原来单一的患病个体扩大到健康人、家庭,乃至全社区范围和生命全过程,这种全面而连续的服务是医院护理不能完成的[3]。1970年美国露丝·依瑞曼首次提出“社区护理”一词并使用至今[1],社区护理在大多数发达国家由于其经济的支撑和政府的重视形成了较科学、完善的管理体系和服务模式,为社区民众提供综合卫生保健护理服务,而发展中国家由于经济的制约与文化背景的差异与发达国家相比有很大的差距,但发展迅速。现将世界各地社区护理的特点及发展趋势综述如下。

1 发达国家社区护理的现状与展望

1.1 北美社区护理

1.1.1 大多数是医院护理的直接延伸通过医疗与护理重心的战略转移,增加社区医疗和护理经费,设立健全的社区卫生机构。美国20世纪80年代提出把全国的卫生工作重点转向初级保健[4],通过了联邦政府医疗资助项目,将医院健康护理扩展到花费较少的医院外社区健康护理,建立了诸如社区救护中心、社区精神健康中心、老人院等独立的社区护理机构。加拿大20世纪90年代将健康护理从医疗机构逐渐转向社区和家庭,建立了6 000 多个社区护理机构,社区卫生工作依靠大批的社区家庭医生和护士完成,有效减少了医疗资源的浪费[5]。

1.1.2 严格的社区护理从业人员准入制度美国的社区健康护士一般具有本科以上学历,2000年社区护士中具有硕士以上学历者达11.6%[6],高于医院护士比例[7]。加拿大社区护士必须是看护大学毕业,有3年～5年医院临床工作经验,具有较强的决策能力及合作和管理能力的注册护士。对从业人员高学历和较强综合能力的要求,为确保社区护理的服务质量提供了保证。

1.1.3 发展趋势 ①社区护理内涵的拓展:为保证卫生资源的合理使用,北美放在二级和三级医疗保健的护理内容不断转移到社区一级医疗保健[8],如手术后病人的康复、神经系统疾病康复等。②社区护理工作网络化,目前美国将需在社区接受护理和康复的病人全部资料及信息由计算机网络控制,资料由医院转入,根据家庭地址编入护士所管辖区域,这样社区护士可随时了解社区每一个人的健康状况,及时准确提供社区护理服务,病人家庭成员也可以通过网络学习护理知识、对病人进行护理诊断、康复护理等,使社区护理家庭化。

1.2 欧洲的社区护理

1.2.1 社区护理机构规范、独立运作德国 20世纪90年代初就有约1万家社区护理站和4 500个家政服务中心,全国约半数护士从事社区护理工作。通常每7个护理站归1个总部管理,各州护理技术监测协会定期对护理站进行考核和验收[9]。英国的社区护理机构是社区医疗保健站,20世纪80年代初,英国通过全国的医疗体制改革,将二级医疗转向改制为社区医疗保健站[10],形成了“家庭-初级保健-院外治疗-院内治疗”的英联邦卫生保健系统,而初级卫生保健是构成整个卫生服务及社区服务系统的重要部分。荷兰的社区护理机构为社区护理中心,进入21世纪后,荷兰已形成了一个较完善、先进的社区卫生服务体系,而社区护理中心是一个独立的机构,但与医院有着广泛的联系,不仅大大提高了社会资源的共享程度,而且减少了社区医疗费用的支出[11],基本保证了国内公民享有基本的卫生健康服务。

1.2.2 社区护理服务模式多元化德国社区护理的服务对象多为老年人、儿童、术后恢复期病人、慢性病人、残疾人等,服务内容多样化,其中以慢性病的预防、自我保健、康复护理工作为主。英联邦广泛实施了3种社区服务模式,即教区护理、保健访视和学校护理,其服务形式和内容丰富多彩。荷兰的社区护理包括家庭健康护理、临终关怀护理以及老年人护理等多种服务项目,使全体民众在家中或社区即可得到优质、高效的护理服务。

1.2.3 发展趋势除荷兰外,欧洲很多国家的社区护理机构隶属于不同的部门或组织,如德国的社区护理站有公立、教会、红十字等团体开办,也有私人开设,其管理手段和方式及社区护理的质量控制标准存在较大差异,如何进一步协调和完善社区护理的管理,研究和制订统一的社区护理的评价标准和体系以提高社区护理的质量是目前研究的重点。

1.3 亚洲部分发达国家的社区护理

1.3.1 社区护理的重点对象为老年人日本、韩国、新加坡等国同为亚洲面积较小的发达国家,人口密集、人均寿命长,特别是日本1994年就进入高龄社会[12],2005年日本总务省人口统计调查结果显示,65岁以上老年人口达到了20.1%,社会老龄化率居世界前列[13];日本居家护理服务65岁以上者利用率占84.9%[14]。人口的老龄化加之少子化,导致这些国家大多数老年人对社区护理的迫切需要,社区护理具有以老年人为主要服务对象、生活照顾内容多的特点。

1.3.2 社区护理系统化、网络化、广覆盖日本各都道府、政令府、特别行政区都设立了保健所、保健中心,为日本国民健康实施全民保健工作[15]。韩国的社区护理体系是20世纪70年代建立起来的较完善、合理、高效的社会卫生服务体系,社区护理以社区医院为中心开展工作,社区护士担当独立的角色,与医生、卫生技师一起作为保健管理者,担当起了初级保健医疗的任务。新加坡政府为减少医疗消费,在社区综合诊所建立护理中心,还建立了护理之家《老年人长托》,逐渐形成了医院-社区护理中心-护理之家-白日护理双向转诊的服务网络,为社区居民特别是老年人提供了全方位的社区康复与保健服务。

2 发展中国家社区护理的现状与发展

发展中国家的社区护理由于其经济、文化、政治背景的差异而存在很大的区别,但随着经济的发展,人们对健康的需求和生活质量的提高,在各国政府的高度重视下社区护理发展迅速。

2.1 美洲部分发展中国家的社区护理巴西与阿根廷都是城市人口超过80%的发展中国家,由于人口集中在城市,使其卫生服务体系的建设较容易也较为合理,是社区护理发展最好的发展中国家。巴西通过立法在全国范围内建立了“统一医疗体系”,其医疗卫生机构分为三级:社区卫生服务机构、小医院、大型医院。社区卫生服务机构是“统一医疗体系”的基础,也是公共卫生与社区护理服务的主要机构,公共卫生与社区护理服务的工作内容包括:对老年人及儿童的预防接种,孕产妇和儿童保健服务,孕产妇登记、产前检查、分娩和新生儿护理、产后访视治疗等,开展健康教育、疾病康复等多元化的社区护理服务[16],确保国内公民人人享有免费的卫生保健服务。墨西哥通过“2001年—2006年全国卫生规划”的改革,建立了“社会健康保护制度”的整体方案和“大众健康保险”体系[17],解决了没有医疗保障人员的卫生保健问题。因社区护理提供的是无偿服务,存在服务主动性不高,缺乏有效的评价机制和监督机制,社区护理的质量得不到保证的问题。

2.2 亚洲部分发展中国家的社区护理进入21世纪,印度通过卫生体系改革,基本建立了覆盖全国农村的基层保健站和城镇卫生站,实施全国的公共卫生服务,负责执行中央和地方政府各种有关卫生与计划生育家庭福利项目和工程,如执行免疫计划、疾病监控、发放避孕药品以及水质监测等简单的社区护理服务,但从业人员基本上是从群众中挑选出来的普通村民[18],服务内容简单,服务质量低下。马来西亚是一个国家卫生服务体系与私营医疗机构并存的国家,1997年私营医疗机构工作的执业医生达到56%,政府对国民实行类似英国的健康保健制度,向国民提供免费的预防保健服务[19]。社区护理工作主要由社区卫生保健中心与社区诊所承担,和印度一样,以营利有目标的私人医疗服务机构往往只重视门诊病人的收治率,注重疾病的诊治过程,对免费的社区护理项目,特别是对涉及疾病预防、疾病康复及心理护理能回避则回避,社区护理有政策的导向但缺乏运作的基础,使这些国家的社区护理工作处于低效运作状态。

2.3 非洲部分发展中国家的社区护理埃及是非洲卫生服务体系较健全、最早涉及社区护理的国家。其卫生服务体系的宗旨是:卫生保健和教育是全体埃及人民的基本权利,卫生服务必须为全民所用[20],其服务内容主要是疾病的预防、治疗和康复为一体的综合服务,初级保健成为卫生政策和卫生计划的重点,它由遍布全国的初级保健机构(如城乡初级卫生中心)来提供。初级保健医生和社区护士是综合预防、健康促进的卫生保健提供者,也是生殖健康、妇儿保健、学龄儿童保健、传染病和流行病控制、急救医学和环境保护的主导者。经费困难是制约该国社区护理发展的重要因素,一直在利用各种途经解决社区护理运作过程中的经费不足问题,以提高社区护理的效率和质量。肯尼亚是一个农业人口为主的发展中国家,早在1994年就通过政府的改革,建立了以“改善全民平等享受健康保健”的卫生服务体系,在改善贫困和服务不周地区卫生现况[21],在加强传染病的防治、改善儿童的营养状态、慢性病的居家护理方面达到了一定的效果,但由于医疗资源的缺乏和管理不善,使卫生体制的改革不够深入,护理附属于医疗,社区护理更没有独立的管理体系和运作机制,其作用和效果主要体现在疾病的防治领域。

2.4 我国社区护理的现状与展望

2.4.1 发展社区护理是我国社会发展与卫生体制改革的必然趋势随着经济的快速发展,我国已成为全球最大的、最具活力的发展中国家,党和国家高度关注人民的基本卫生保健和社区护理的发展。2004年卫生部颁布实施《中国护理事业发展规划纲要(2005年—2010年)》指出:发展社区护理,拓展护理服务;2006年国务院办公厅印发《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》提出规范和发展我国城市社区服务体系,随即卫生部出台了《社区护理管理指导意见(试行)的通知》,制定了《社区护士岗位培训大纲》;2009年4月6号《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出:加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络,完善服务功能,以维护社区居民健康为中心,提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务。这些政策和文件为我国落后的社区护理的发展指明了方向。同时人口的老龄化、疾病谱的变化也促进了我国社区护理的发展,2005年卫生部统计数据:我国65岁以上的人口占到了总人口数的7.58%,预计2025年老龄人口约占总人口的20.0%,2050年将达到22.5%,按国际标准[22],我国人口已进入老龄化社会,同年我国城市居民慢性病发病就达到23.96%,高血压、糖尿病、脑血管病成为城市居民常见病种[23],80%的高龄者至少患有1种慢性病[24],疾病谱的改变加上医学模式的转变、医疗费用的过快增长,对生命质量的愈加注重、国际交流与合作的日益广大,人民对社区保健的需求越来越强烈,使卫生体制的改革和新体制下的社区护理的发展已时不我待。

2.4.2 社区护理机构多样化,但缺乏社区护理独立的运作机构和管理体系我国从事社区护理相关机构主要有:隶属于医院的家庭病床,隶属于卫生行政部门的妇幼保健院(站)、社区卫生服务中心(站),隶属于民政部门的老年院、孤儿院,隶属于疾病控制中心的防疫站。这些机构对我国慢性病的防治,妇女儿童、老年人疾病的防治与保健,传染病、职业病的控制起到了重要的作用。但真正做到集预防、医疗、护理、康复、保健和健康教育六位一体功能的要求还有很大的差距,主要原因有:①这些机构设置都不是独立的社区护理机构,除少数社区卫生服务中心外没有设置专门的社区护理部门,社区卫生服务中心即使设置了社区护理部门,但功能不齐全、服务不规范。由于机构不独立,也决定了从上至下没有相应的管理体系和部门。②针对性强,服务对象和范围狭窄,社区护理内容局限。据侯淑肖等[25]调查结果显示,在社区卫生服务的六项任务中,护理人员参与最多的工作是医疗和健康教育,《城市社区卫生服务基本工作内容(试行)》中规定的13项工作任务中,护士参与最多的3项分别为社区医疗、家庭护理和健康教育。③社区护理工作基本上从属于医疗[26],护理工作大部分仍以完成医嘱为目的,护理目标是以促进疾病的转归为主。服务模式不是“走进”社区,而是“坐堂制”等“病人”,护理人员的主观能动性没有得到充分发挥,对于社区居民的健康保健管理流于形式。

发展社区护理首先要转变职能,形成独立的社区机构及管理体系。目前最快捷的方式是以社区卫生服务中心(站)为依托设立社区护理部,由专人负责,卫生行政部门加强内部协调,形成自上而下的社区护理管理体系作为社区护理的主体,而老年院、妇幼保健院、防疫站可作为社区护理的补充,形成多元性的社区护理管理体系。其次,是要建立健全质量管理及考评机制,社区护理管理部门要建立行之有效的、完善的质量监督机制,能有效地对护理人员绩效进行量化,以客观、准确地比较业绩大小,理顺社区护士晋升渠道,提高社区护理人员的工作积极性。

2.4.3 经费不足是制约社区护理发展的“瓶颈” 经费投入严重不足制约着社区护理的发展,也是社区护士工作积极性不高、社区护理工作内容无法拓展的主要原因之一。经费不足的主要原因有:①社区卫生服务中心大多数是由一级以上医院或企业医院改制而成,医疗仪器和护理设备落后,办公条件差,无交通工具,无完备的通讯设施,达不到进行高效社区护理的要求。②医保覆盖率低,目前相当多的社区卫生服务中心(站)还没有纳入职工医疗保险体系,即使是我国发达地区如深圳市也只有84%的社区卫生服务中心、54%的社区卫生服务站纳入医保体系[27]。③物价政策支持不到位,目前治疗性操作(如注射)外的护理服务收费项目(包括大部分社区护理服务项目)和标准体现不出社区护士的价值,从而导致了社区护理人力配置不足、效率和质量低下。社区护理的经费来源要本着国家、集体和个人三者结合的原则,通过多渠道来解决。首先,必须有国家财经政策的支持,中央财政2009年安排医疗卫生支出1 181亿元,将根据医改工作进展陆续下拨,同时地方各级财政部门要逐步提高社区公共卫生补偿标准,尽快安排并及时拨付资金,支持卫生体制的改革及社区护理的发展。其次,完善社会医疗保险制度,可将所有职工医疗保险纳入社区卫生服务中心(站),同时确定各种社区护理项目及收费标准,在《全国医疗服务价格项目规范》修改时,及时将社区护理收费项目纳入其中作为医疗保险覆盖范围。第三,建立合理的、适当的社区护理收费机制,将已开展的社区护理服务按项目、次数或按月收费,逐步提高护理人员技术服务的收费标准,体现社区卫生服务中心技术劳务的价值。同时充分调动各种资本加入社区护理服务,拓宽筹资渠道,社区护理中心(站)也要依靠科学管理,降低运营成本,提高运营效率,以真正意义的优质低价获得市场,提高社区护理的经济效益和社会效益。

2.4.4 社区护理人才短缺、知识结构不合理我国从事社区护理的人力资源状态总体上是数量绝对不足、学历低、知识结构不合理、缺乏工作的积极性。2004年我国有注册护士130.78万人,而社区护士仅8万人,不到注册护士总数的10%,而这个比例在1993年美国已达到33.5%[27]。社区医护比约为1∶0.5,部分社区甚至达到5.1∶1[28],与世界卫生组织(WHO)规定的1∶(2～4)的参考标准有很大差距,社区卫生服务中心(保健所、站)的社区护士与居民人数比为1∶42 857,而世界卫生组织制定的标准为1∶2 600。2004年章冬瑛等[29]对杭州市城区的46个社区卫生服务中心进行调查,发现在岗社区护士的学历结构以中专为主,占76.9%,尚有15.9%的护理人员无正规专业学历;职称结构以中级和初级为主,分别占48.4%和36.0%;高学历、高层次的管理型、复合型护理人才奇缺,护士从事社区护理的意向极低。这与我国全日制高等院校缺乏社区护理专业,社区护理相关课程设置不够有密切的关系;同时与社区护士观念转变不到位,政策学习滞后,习惯于将自身职责界定在“执行医嘱”,社区护理服务模式停留在医院、门诊服务模式有关。

目前,在我国高等自学学历教育中已开设社区护理专业,部分全日制高校也在准备开设老年护理专业、社区护理专业;在护理专业中增设与社区护理工作密切相关的公共卫生知识、康复指导、保健、老年护理、心理护理等课程;进行医疗资源的整合,大力开展护士的转岗培训,逐步转变护理服务理念,掌握社区护理的基本理论和基础知识,具备向个人、家庭和社区提供综合性、连续性、协调性和高情感性护理服务的基本技能,从而达到社区护士岗位的基本要求,这些都将为我国社区护理人才培养起到积极的推动作用。

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