中心静脉导管相关性血行感染护理研究进展

高美玲,赵春玲,郭鹏菊

中心静脉导管(central venous catheter,CVC)技术由Werner Ferssmann于1929年首先报道,随后被广泛地用于危重病人的输液、输血、药物治疗、肠道外营养、中心静脉监测、血液透析和心血管疾病的介入诊治等,中心静脉导管相关性血行感染(central venous catheters-related-infections,CVC-RI)也随之增加。据统计,美国CVC-RI发病率达2.3%[1],病死率为 10%～20%,ICU高达25%或以上[2]。近几年CVC-RI已引起我国广大医护工作者的重视,现将相关研究综述如下。

1 CVC-RI病原学研究

国外曾有报道,引起CVC-RI最常见的病原体是金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌(主要是表皮葡萄球菌)和真菌,约占2/3,另1/3是革兰阴性杆菌、假单胞菌属细菌和肠球菌[3,4]。季世敏等[5]研究结果显示,普通病房与文献报道相似,ICU引起导管感染的细菌以革兰阴性菌及真菌居多。

2 CVC-RI的临床表现

CVC-RI的临床表现缺乏特异性,除了插管部位的局部感染外,临床诊断十分困难。像血栓性静脉炎、感染性心内膜炎、感染性血栓一样,大多数病人的临床表现是非特异的、延迟出现的。因此,在没有其他明显的感染源存在时,如出现败血症表现,应高度怀疑与导管相关[6]。

3 危险因素

3.1 导管留置时间 导管留置时间是引起CVC-RI的主要危险因素之一。林成娟等[7]研究显示,随着导管留置时间的延长,CVC-RI的发生率也随之增高。夏荣等[8]研究发现,导管留置时间超过2周时病人导管感染率明显高于2周以内的病人。闫素英等[9]在进行肝硬化病人锁骨下静脉置管后感染原因分析表明,置管超过30 d感染率为37%,30 d内感染率仅为5.7%,留置15 d以内无一例培养出细菌,故应尽可能缩短导管留置时间。有人建议定期更换导管,但是目前的研究并不支持这种做法。曾影红[10]研究表明,定期更换中心静脉置管可能与更高的置管微生物定植及导管相关菌血症相关。因此,该方法并不能起到有效预防并减少感染发生的作用,而且有可能增加病人的医疗费用。

3.2 导管置入部位 据报道,发生CVC-RI的危险性为锁骨下静脉<颈内静脉<股静脉;夏荣等[8]对127例经不同部位行中心静脉置管病人分析发现,股静脉插管CVC-RI发生率高达68.20%,颈内静脉为 22.78%,锁骨下静脉仅为9.19%。Deshpande等[11]比较了这3种方法对 CVC-RI的影响,发现3种方法发生导管定植以及导管感染比例均<3%,与其他研究不一致,三者之间差异无统计学意义,产生这种区别的最大原因可能是在Deshpande等研究中,穿刺者中心静脉置管经验均丰富(尤其对锁骨下穿刺),并且护理非常仔细(基本上没有大小便污染股静脉导管可能)。

3.3 病人的基础状况 病人的年龄、自身免疫功能及基础疾病等以及医护人员操作的无菌程度(如穿刺时消毒屏障的大小及皮肤消毒的材料等)、病房环境等均影响CVC-RI的发生。总之,要多方面干预才能减少CVC-RI发生的危险。

4 护理干预

4.1 建立CVC准入制度 张跃晖[12]认为,进行操作者资质的确认,建立工作流程规范标准及严格的培训制度是控制CVCRI的重要手段。操作者的技术水平及置管后护理是否适当直接关系到导管放置时间的长短和感染发生率的高低。在国内尚未对操作者进行资格认定,因此,医院内制定严格的准入制度来界定CVC的操作者是必需的。建立操作流程规范及护理常规,包括各种类型CVC的穿刺目的、原则、适应证、具体步骤及要点,冲洗,敷料更换,经CVC抽取一般血标本及血培养的操作流程、步骤及要点,阻塞后处理流程及肝素液或尿激酶的浓度等。所有相关科室的护士应通过理论讲授、讨论、示教、回复示教等各种方式进行标准规范培训,最后通过理论和操作考试,确认合格者的独立操作资格。程乐梅[13]报道,由接受过导管相关知识与护理培训的护士进行导管护理,CVC-RI发生率从28.8%降至3.3%。

4.2 严格无菌操作是预防CVC-RI的关键 中心静脉置管是一种有创的侵入性操作,若无菌操作不严,易将细菌在操作过程中带入血液循环,同时皮肤消毒的屏障大小影响了导管相关性血流感染(CRBSI)的发生率。Hu等[14]研究发现,运用最大化消毒屏障(包括带帽子、口罩、无菌手套、无菌衣以及大的铺巾)可以明显减少CRBSI的发生率(从5.3%减少到2.8%)、导管定植及局部感染率(从5.5%减少到2.9%)。因此,置管时操作者应严格洗手后戴帽子、口罩、无菌手套、铺消毒治疗巾,有条件者穿无菌衣,并保持环境清洁,减少人员流动及操作环节,缩短穿刺时间。

4.3 加强局部皮肤消毒 研究表明,大多数CVC-RI是由于插管处皮肤表面的细菌经皮下隧道迁移并吸附在导管外壁而引起[8]。汪素萍等[15]研究表明,2%碘伏溶液作为中心静脉导管术后皮肤消毒的首选药物。另有研究发现,局部使用氯己定消毒效果较好。Maki等[16]比较了10%碘酒、70%乙醇、2%氯己定3种消毒剂的作用,发现使用氯己定消毒皮肤引起细菌增殖和菌血症的发生率比其他消毒剂低4倍～6倍。最近研究表明,葡萄糖酸氯己定溶液能够显著降低导管定植率以及CRBSI的发生率[17]。杨西宁[18]对200例锁骨下静脉置管后穿刺处先予3%过氧化氢溶液清洁伤口,用生理盐水清洗干净,后用75%乙醇消毒,再用0.5%碘伏消毒,局部消毒以穿刺点为中心,范围超过敷料大小,面积一般为 10 cm×10 cm,待干,覆盖8 cm×10 cm的8层无菌纱布后胶布固定,CVC-RI的发生率显著减少。

4.4 穿刺处敷料选择 目前关于使用不同的敷料引起CVCRI的情况也不尽相同,还没有明确的指南认为哪种敷料能更好地预防CVC-RI的发生。但有研究表明,使用纱布比透明膜能更好地预防CVC-RI的发生,尤其是使用消毒剂纱布(如氯己定等)[19]。但是由于透明膜具有便于固定、利于观察、防水以及隔绝外界污染等优点,甚至认为两者对CVC-RI的发生差异无统计学意义[20],所以目前临床上还大量使用透明膜敷料。杨霞等[21]经对比研究提出,导管周围皮肤使用1%碘伏的棉质敷料(1 cm×1 cm)覆盖后,再加无菌透明薄膜,能使穿刺处伤口48 h甚至更长时间保持无菌,预防CVC-RI效果好。

4.5 合理间隔更换敷料时间 中心静脉置管术后早期,穿刺处或多或少总有些渗血渗液现象,穿刺处渗血渗液是细菌生长繁殖的良好培养基。区丽兰等[22]研究表明,为了防止细菌的生长繁殖,置管术后第1天应常规更换消毒敷料,随后更换敷料间隔时间以2 d为宜,避免过于频繁更换敷料,以免增加感染机会。每天更换敷料易致皮肤破损,造成导管移动并刺激皮肤伤口,更有利于细菌从皮下隧道侵入组织,引起局部或全身感染;另一方面,每天更换敷料亦会加重病人的经济负担,故选择2 d更换敷料1次为宜。

4.6 加强导管接头的护理 长期留置导管者发生CVC-RI时,细菌主要来自导管帽,通过对导管帽的改进可以增强其对细菌机械和化学屏障作用,以减少CVC-RI的发生。应用一种新的导管帽(posi flow needleless connectors),其引起导管内腔细菌污染的比率仅仅是标准导管帽的1/3[17]。导管末端连接的肝素帽和可来福接头保护不当而被污染,或连接输液器时消毒不严、不彻底,均可将细菌带入管腔而引起感染。导管接头被认为是污染导管内面的起始部位,为避免接头污染,输液前用0.5%的碘伏严格消毒,范围包括肝素帽、可来福顶端及周边,然后再连接输液器,并用无菌小方巾包裹固定,24 h更换小方巾1次;尽量减少输液旁路的操作;输液装置24 h更换1次,肝素帽3 d～5 d更换1次,可来福接头7 d～10 d更换1次。

4.7 严格营养液的配制 营养液应在层流操作台进行严格无菌配制。葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等营养液是细菌的良好培养基,若将受污染的药液经中心静脉导管输入,细菌就会停留于导管内生长繁殖,且由于导管这个异物的存在,细菌不会被机体的免疫系统完全清除,很难被抗感染药物所杀灭,所以易引起导管相关性感染。故营养液应现配现用,专人负责;配制后24 h内输完,输注时使用过滤器。万虹等[23]认为,用2 μm孔径的终端过滤器能有效阻拦细菌及真菌,有一定的预防感染作用,且不影响输液。

4.8 防止血栓形成 导管内血栓形成是发生CVC-RI的重要危险因素,它可使血流中的菌落容易种植在导管壁上而导致相关性感染。因此,置管期间要保持导管通畅,防止导管血栓形成,应尽量避免自中心静脉导管采血和输血,以免有较小的血凝块沉积或黏附于导管腔内;输液过程中加强巡视,防止导管受压、打折或输液器与导管接头脱开造成导管内回血凝固;长期输注脂肪乳、胃肠外营养液等黏稠度较高的液体时应每隔6 h～8 h用生理盐水冲管1次;每次测量中心静脉压后,要用生理盐水冲管,测量时间不宜过长;每日输液结束后用生理盐水冲管后,再用125 U/mL肝素盐水做正压封管[24]。但对于不宜用肝素的疾病,如血小板减少、血友病以及对肝素过敏者可使用生理盐水封管。也可采用无针输液系统“CLC2000型可来福”接头,它有一个独特的正压设计,在拔下注射器或输液器时会有一个自动向血管方向推进液体的正压,防止血液回流进血管内,无须肝素封管。

4.9 密切观察置管局部皮肤 美国疾病控制中心对局部感染的定义为导管入口处红肿、硬结、有脓性分泌物。早期观察及护理干预可使感染减少到最小范围。故应每天仔细检查穿刺点周围皮肤情况,动态观察有无局部感染症状或全身症状。如果病人置管部位有触痛、不明原因发热、其他提示局部或原发性血源感染的临床表现时应拆开敷料,彻底检查置管部位。鼓励病人向医务人员报告置管部位的变化及新的不适感,护理人员要认真记录局部皮肤情况、置管、更换敷料的日期和时间。

5 预防 CVC-RI的护理展望

导致CVC-RI发生的危险因素很多,有些危险因素可以通过规范的护理行为来避免。其次是建立完整的监测系统,如CVC动态护理记录单、CVC效果评估单等,而全面的健康教育应贯穿在整个CVC置管过程始终。护理人员在预防CVC-RI方面担负着重要责任,无菌技术操作是预防感染的关键,早期观察及护理干预可使感染减少到最小范围。随着中心静脉置管在临床的广泛应用,如何使CVC-RI得到更好的监控和预防仍是研究的重点和努力的方向。

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