“修路原则”在护理风险管理中的应用

王冬梅

“修路原则”在护理风险管理中的应用

王冬梅

当一个人在同一个地方摔两次跤,或者两个以上不同的人在同一个地方都摔了跤,是人的问题,还是这条让大家摔跤的“路”有问题?正确的反应是：是谁修了一条让人这么容易摔跤的路?如何修正这条路,才不至于再让人在这里摔跤?先修路,修好了路就得走这条路;不走这条路,就将付出高额的代价,这就是“修路原则”。“修路原则”给了人们一种解决问题的思维方式。按照“修路原则”的方式思维,你会发现,只要这条路有问题,你不在这里出错,总会有人会因它而出错;今天没人在这里出错,明天就可能有。从2006年起我院将“修路原则”应用于护理风险管理中,效果较好,现介绍如下。

1 应用方法

1.1 “路”况评估

1.1.1 集思广益,准确收集信息 举办创建安全文化竞赛活动,建立非惩罚性、匿名、自愿的护理风险事件报告系统和安全隐患月报告制度,各科在每月的安全分析会上,大家就本人工作中亲身经历或所见、所闻谈存在的安全隐患,科室就问题的严重性进行排序,然后向护理部上报前5位的安全隐患,护理部再就全院的情况进行排序分析。

1.1.2 对主要风险事件进行归因分析 2006年7月—2008年6月,共收到风险呈报表147份,其中给药问题71起,主要构成因素为摆错药、给错药、剂量错误、输液反应、配伍错误、给药途径错误、漏给、给错病人等;病人意外25起,包括跌倒、烫伤和病人自杀等;标本采集问题19起,分别为未及时送检、采错病人、标本量不正确等,经排列图分析,上述3者占78.23%,说明这些因素是影响护理质量的主要因素。按照《护理差错的判定标准》[1]对147起风险事件进行定性分析,其中 14起为严重护理差错,26起为一般护理差错,其余均为“险失”事件。

1.2 “修路”方法

1.2.1 转变观念,形成非惩罚性的风险管理氛围 对全院护理人员进行安全护理文化讲座,让大家达成共识：今天你错了,并不全是你的错,也可能还有其他的原因,把它拿出来,让大家分享,避免重犯,你就排除了一个“错误”,你同样功不可没。在护理管理培训班上重点介绍“修路原则”,让护士长明白,出错并非护士的本意,护理管理的责任在于“修路”,而非管人。

1.2.2 建立各种制度、标准 针对收集的风险事件和安全隐患问题确定其重要方面和优先顺序,制定相应的安全管理制度,并根据运行情况的变化及时进行补充和修订。我们在原有护理要点的基础上修订了青霉素过敏防范指南、输液错误防范指南等安全护理指南和应急预案29项,护理质量管理关键过程流程20款。使护理安全工作制度化、程序化、规范化。

1.2.3 流程再造 通过开展“改善服务流程,减轻劳动强度,提高工作效率”为主题的献计献策活动,分类整理出11大类108条建议,护理部统一组织讨论、学习,择优推广。“换瓶不及时”一直是病人反映的热点问题。组织护理部的成员对存在问题较多的科室进行全天候的跟班调查,发现除了人力资源不足的客观原因外,职责不明、流程不合理也是重要原因。由此协调帮助护士长调节了各班各时段工作重点。将工作5年以下的辅助护士上午上班时间提前到07：30,主要负责晨间护理,这样既保障了晨间护理工作的有效落实,也避免了与医师查房的冲突。08：00～08：30责任组长以检查晨护质量为主,接着重点是执行医嘱,下午则以健康教育为主。在高峰时间段增派观察巡视人员推治疗车在病区走廊巡视。同时将“五常法”引入到流程再造中,要求标识清楚,物在其位,且靠近使用点。改变了过去只在输液瓶上标明病人信息,接瓶时护士在治疗台前来回寻找“目标”的做法,改在治疗台前统一挂醒目的床号指示牌,以不同的颜色区分信息,既方便了护士,也减少了出错的机会。此外还改变了拔针后输液瓶、输液卡及治疗盘分别放在处置室和治疗室的做法,将拔针后的用物整理统一在处置室内的一角完成,减少了护士来回奔波。抽血送检不及时也是反映较多的问题。护理部通过成立攻关小组讨论解决办法,结果改制了血标本存放容器,容器内分3格,3格外面醒目标示“已抽血”“未抽血”“立即送检”,有效杜绝了此类问题的发生。

1.2.4 开展系列教育和培训活动 尽量提升人的素养,不容易被“路障”绊倒。流程再造完成后,分批对全院护理人员进行培训,定期考核,并围绕“护士完成这些工作,要得到哪些支持”“需要提高哪些知识、技能”“得到什么样的培训”“护理部能提供什么样的支持与帮助,需要扫清哪些障碍”等一系列问题广泛地征求意见,进而开展目标明确的业务培训,以“缺什么学什么”“有什么实际问题就讲什么内容”来强化学习效果。不定期对危重疑难病例、特殊病例、特别护理问题、新技术、新业务进行讨论分析,总结经验,以提高护士的工作能力和业务素质,特别做好新员工及年轻护士的培训。

1.2.5 改善环境,清理路障 一段时间连续收到几例用错药的风险呈报,经调查发现原来是药物的外观非常相似。请专门负责为临床送药的临床护理支持中心护士长将所有包装相似的药品列出,一方面立即通知临床每一位护士长,要求护士长把两种药物严格分开放置并标上醒目标识,提醒每一位护理人员使用时要注意核对,另一方面与药剂科取得联系,提出更换厂家采购,避免药物包装相似的情况再次发生。

2 效果

2.1 护理人员及管理者的观念得到了较大的转变 护理人员风险防范意识和能力不断增长,能主动查找护理安全隐患,查找现有制度和管理工作中的薄弱环节。护士长由原来的怕呈报护理缺陷转变为现在的积极呈报,及时将工作过程中存在的风险问题呈报到护理部,并积极思考潜在的风险因素。2006年以来,上报的风险事件147起,比前两年增加了3倍,无一起护理纠纷和事故发生。护理部原来重视对发生缺陷的护士进行处罚,现在能客观地认识护理风险的存在,注重从系统内部和流程上找原因,客观分析风险事件。

2.2 病人满意度得到提升 应用模糊数学综合评价住院病人的满意度[2],综合评判结果由2005年的0.899上升到2008年初的0.954。

2.3 减轻了护士的劳动强度,提高了工作效率 仅拔针流程再造一项,按每科每天50例输液拔针病人计算,每天可减少护士在治疗室和处置室间1 000 m的行走。

3 讨论

路好不好走,行人最清楚,哪些工作做起来不顺手,哪些环节最容易出错,执行的护士最清楚。美国医疗风险管理机构研究结果显示：医院如果能够掌握存在各个环节的风险所在,那么风险发生率会大大下降[3]。然而,在一个认为错误是不能被接受的“惩罚性”文化里,主动汇报分享教训是需要勇气的。美国医学研究所指出,构建更安全的卫生保健体系的最大挑战就在于改变惩罚性文化,改变在错误发生时责备个人,把错误作为一个改进系统,预防不良事件发生的机会。这样员工就能够暴露错误,组织就能够从错误中学习,从而不断地改善病人安全[4]。

系统思考要求我们必须从整个系统出发,去理解各层次、各环节的关系。一件事情没有做好,可能是观念、知识、态度、习惯、技能的问题,也可能因为缺乏制度、规定、流程、工作标准等。如用药差错的问题,涉及给药的程序有：医生开写医嘱、药房发药、临床护理支持中心送药、治疗护士配药、最后才是执行,这中间任何一个环节的错误都可能导致用药差错的发生,很多并非由于医务人员的草率和不负责任的态度所造成,而是给药系统各个环节中存在的系统缺陷和管理疏失所致。如由于市场的不规范和管理的不力,五花八门的药物名称充斥着医院[5];药品使用更新换代太快,通用名、商品名品种繁多;药品名相似,有时仅为一字之差,如血塞通与血栓通、尼莫地平与尼群地平等;不同品种、规格的药品外包装极为相似;药品摆放不合理,相似药临近摆放等,都使用药差错的危险性增加,有时甚至防不胜防。在这种情况下,单纯靠强调加强“三查七对”可能收效甚微,更重要的是要“修路”,为护士提供一条安全系数更高的“道路”。

总之,通过创建非惩罚性安全护理文化,让护理人员可以无顾虑地暴露自己的缺陷和发现他人的缺陷,可以从暴露的缺陷中获得经验和借鉴。通过“修路”使系统不断地改善,可实现护理质量持续改进。当然如何确保护理人员自觉地沿着“修好的路”前行是有待护理管理者进一步探讨的现实问题。

[1]潘绍山,孙方敏,黄始振.现代护理管理学[M].北京：科学技术文献出版社,2007：355-356.

[2]王冬梅,张芬,任石玄,等.应用模糊数学综合评价住院病人的满意度[J].中国护理管理,2006,6(6)：47.

[3]杨代霞.浅谈护理风险管理[J].家庭护士,2007,5(5C)：65-66.

[4]孟娣娟,绳宇.病人安全文化及其在护理管理中的应用[J].中华护理杂志,2007,42(10)：943.

[5]蔡志波,林艳,沈月芳,等.非惩罚策略在预防医院用药差错中的应用[J].中华医院管理杂志,2007,23(4)：258-260.

Application of“Road-under-repair principle”in nursing risk management

Wang Dongmei(Affiliated Nanhua Hospital of Nanhua University,Hunan 421002 China)

1009-6493(2010)1C-0260-02

R197.323

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.03.048

王冬梅(1964—),女,湖南省衡阳人,护理部主任,副主任护师,本科,工作单位：421002,南华大学附属南华医院。

2009-05-20;

2009-11-04)

(本文编辑 吕佩)