22例前列腺增生症合并膀胱结石的手术治疗体会

马 军

江苏宜兴市中医院泌尿外科 宜兴 214200

老年前列腺增生的患者，常伴有泌尿系结石，其中以合并膀胱结石为多见［1］。近3年来，我们采用钬激光碎石或耻骨上小切口膀胱切开取石，然后经尿道前列腺汽化电切（TUVP），明显缩短了住院及带管时间，病人痛苦小、费用低、治疗效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组22例，年龄58～86岁，平均63.2岁。均有明显排尿困难及排尿中断症状。直肠指诊检查：前列腺Ⅰ度增生6例，Ⅱ度增生7例，Ⅲ度增生9例。术前IPSS评分（28.5±2.0）分、术前最大尿流率（MFR）和平均尿流率（AFR）分别为（5±2.9）ml/s和（1.9±2.1）ml/s，残余尿（120±40.5）m l。膀胱结石直径＞3cm者17例，＜3cm者5例。

1.2 方法 连续硬膜外麻醉，取截石位。术前通过X线及B超检查，结石直径＜3cm者，在电视下直接置入膀胱碎石镜，观察前列腺的增生情况及结石的大小和数目，了解膀胱内有无肿瘤及憩室，如膀胱憩室过大或肿瘤较大不能电切者则改为开放手术。在膀胱碎石镜下置入弹道碎石杆将结石击碎，用Elik冲洗器把碎石冲洗出体外。如术前估计结石直径＞3cm者，则于耻骨上作一约5cm小切口行膀胱切开取石并放置膀胱造瘘管。5例结石直径＜3cm者，采用膀胱镜下气压弹道碎石，4例碎石成功，1例因结石较硬气压碎石不成功，中转为耻骨上小切口切开取石。17例因结石直径＞3cm，直接取耻骨上小切口取石并放置膀胱造瘘管。碎石或取石完成后插入wolf电切镜，用5%葡萄糖溶液作灌注液持续冲洗，放置有膀胱造瘘管者则开放该管作为冲洗液出口。电切时输出功率为160～180W，电凝功率为60W，汽化输出功率250W。首先将汽化切割电极置入膀胱颈6点处，从颈口至接近精阜平面切出一约深达前列腺纤维包膜的槽，并以此槽标志向周围扩展，对精阜周围的腺体采用电切环作点片状电切，直至暴露前列腺包膜，最后将镜鞘退到精阜远端附近，观察颈口及腺窝通畅情况。用Elik冲洗器吸出前列腺碎块和血块后，膀胱充水测试排尿顺畅，术后留置三腔气囊尿管，持续膀胱冲洗。

2 结果

手术时间60～120min，膀胱结石均取出。切除前列腺腺体组织30～100g，平均50g。术中病人病情平稳，均无需输血，拔管后病人均自行排尿通畅，病检前列腺结节状增生，本病无TUVP综合征发生，3例病人偶有膀胱挛缩，予口服吲哚美辛片、吲哚美辛栓塞肛后好转，1例6天拔管后仍有血尿，予口服止血制剂及多饮水后小便颜色转清。

术后随访3个月～2年，3例出现轻度尿失禁，通过理疗、会阴肌锻炼，1个月内治愈；5例出现尿道口狭窄，通过尿道扩张后治愈。前列腺症状（IPSS）评分由术前28.5±2.0，下降至术后的 7.8±0.4（P＜0.01），术后 MFR 均＞15.0mL/s。

3 讨论

前列腺增生症合并膀胱结石时，特别是＞3cm者行耻骨上经膀胱切开取石术，术中及术后诸多并发症，均增加患者危险性，且术后膀胱冲洗、住院时间延长，在一定程度上增加了医疗费用。近年来，泌尿系腔镜发展，为微创手术提供了良好发展空间，前列腺增生合并有较大膀胱结石时，汽化电切能解决增生腺体问题，但对较大膀胱结石亦行膀胱切开取石术，术中打开可膨胀器官，不同程度会影响膀胱功能，组织切开后增加了切口感染几率［2］。钬激光碎石使结石破碎，此种碎石过程基本无热，对周围组织不造成损伤，碎石效率高，其作用主要是机械力，无任何波传出，故对人体无害［3］。在去除结石后应同时清除导致尿液潴留引起结石复发的因素。TUVP是近年来开展的治疗前列腺增生症的新疗法，作为一种治疗BPH的新方法，汽化切割电极既具有去除增生前列腺组织的功能，又能使腺体组织快速汽化凝固，封闭血管达到止血［4］，操作简单、安全、并发症少。

对前列腺增生合并膀胱结石处理，我们初步体会到：（1）在电视监控下行钬激光碎石时，可辨认周围组织关系，避免副损伤；（2）碎石过程中，结石与膀胱底接触，形成了与碎石时的反作用力，避免了结石在膀胱腔内移动，增加了碎石成功几率；（3）在汽化电切过程中始终以膀胱颈和精阜作为标志，切割速度以5～8mm/s为宜；（4）前列腺尖部的切割距外括约肌至少3mm；（5）切除组织Enick冲洗器抽吸后，可再次观察膀胱、前列腺，必要时再次碎石和电凝止血；（6）为促进病人术后胃肠功能恢复，可予缓泻，否则可致创面继发出血。

［1］蓝伟峰，毛养成.腔内治疗前列腺增生合并膀胱结石［J］.浙江医学，2005，27（2）：111.

［2］周锦棠，陈泽波，李贤新，等.小切口联合经尿道前列腺电切术治疗前列腺增生合并膀胱结石［J］.中国微创外科杂志，2005，5（6）：450.

［3］李森.经尿道部分汽化切割治疗高危前列腺增生症48例［J］.广东医学院学报，2004，22（1）：43-44.

［4］刘江山，高兴成.前列腺增生并膀胱结石的腔内治疗［J］.临床泌尿外科杂志，2001，16（12）：519-520.

（收稿 2010-01-31）