1例血浆置换联合连续血液净化抢救输血性溶血病人的护理

陈 湘,郭晓霞

血浆置换(TPE)是通过血浆分离装置,利用体外循环的方法将血浆分离并滤除,弃去病人的异常血浆,然后将血液的有形成分及所补充的置换液回输到体内。连续性血液净化(CBP)是所有连续、缓慢清除机体过多水分和溶质,对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术的总称。现将TPE联合CBP抢救输血性溶血病人的护理介绍如下。

1 病例介绍

病人,女,38岁,体重60 kg。病人以发现蛋白尿5年,腹泻呕吐5 d,无尿1 d于 2月 18日入院。因误将 A型血输入病人(O型)体内大约60 mL,主诉畏寒、寒战,立即停止输血,查体:心率105/min,体温38.5℃,血压134/70mmHg(1mmHg=0.133 kPa)。立即吸氧(3 L/min),给予地塞米松10 mg静脉推注,约30 min后由急诊120送入血液净化中心抢救治疗,急查尿素 16.90 mmol/L 、肌酐 376 μmol/L、尿酸 540.0 μmol/L、钾3.40 mmol/L、白细胞 8.33×109/L、红细胞 2.73×10 12/L 、血红蛋白87 g/L、pH7.46,HCO-324.0 mmHg,初步诊断:急性溶血性肾衰竭。出院相关检查结果:尿素10.21 mmol/L、肌酐119.2μmol/L、尿酸608μmol/L、钾 4.3mmol/L、钠139.7 mmol/L、氯111.1 mmol/L、总二氧化碳13 mmol/L、红细胞4.04×1012/L、血红蛋白122 g/L。

2 抢救

立即以12号双腔管行颈内静脉管置建立血管通路,TPE治疗:机器采用 Plasauto IQ21,滤器选用 OP-08,血浆置换量为50 mL/kg,置换总量3 L,同时向体内输入等量的置换液3 L,前1 000 mL为代血浆(羧甲淀粉),后2 000 mL为新鲜冰冻血浆。普通肝素抗凝,首量肝素50 U/kg,随后以1 000 U/h的速度输入。治疗持续 120 min后结束。接着予以CBP治疗以纠正肾功能不全所造成的水潴留、酸中毒、电解质紊乱。用德国贝朗Diapact CBP机,采用CVVH方法,置换液采用南京军区总医院肾脏病研究所配方配置,置换液量3 000 mL/h,后稀释方式输入,血流速为 160 mL/min～180 mL/min[1]。超滤量根据病人出入量及临床状况予以调整。采用无肝素治疗,30 min用生理盐水100 mL～150 mL冲洗透析器以观察滤器凝血情况。一共行两次PE治疗,第2次于24 h后进行。每日CBP治疗12 h。6 d后病人病情稳定,全天尿量1 700 mL。留院观察1周以后,经医生同意带药出院。

2 护理

2.1 常规抢救和护理 实施常规抢救与护理,如心电监护、吸氧、保暖(用热水袋热敷双侧肾区),及时建立临时中心静脉通道和外周静脉通道。中心静脉置管为血液净化治疗提供血管通路;维持外周静脉通道,供给各种抢救治疗药物。密切观察病情并做好抢救记录,发现问题及时向医生并遵医嘱给予处理。

2.2 TPE治疗的护理

2.2.1 血流动力学并发症 置换过程若未控制去除量和回输量的平衡,则可以导致血容量的波动。低血容量的临床表现为面色苍白、出冷汗、血压下降,甚至休克。血容量过多时导致心衰和肺水肿,报告医生予以抗心衰和抗休克处理。

2.2.2 低钙血症 密切观察有无低钙血症,血浆置换量过大,进入体内的抗凝剂枸橼酸盐过多时,易引起枸橼酸中毒,其结合血浆游离钙,导致低血钙的发生,以致凝血功能障碍,毛细血管张力减低,血管收缩不良和心机收缩无力等。临床上表现是手足抽搐、出血倾向、血压下降、心率缓慢等,置换过程如果出现上述症状,应立即报告医生并减慢血浆置换速度,予以补钙[2]。在治疗中采用微量泵将10%氯化钙20 mL用生理盐水稀释成50 mL缓慢推注,速度25 mL/h,有效地预防了低钙血症的发生。

2.2.3 过敏反应 观察有无皮肤瘙痒,荨麻疹的发生,重者为喉头水肿出现呼吸困难或过敏性休克,常在开始使用血浆作为置换液时用地塞米松,一旦出现休克,需立即停止治疗,并按休克处理。

2.3 CBP治疗的护理

2.3.1 一般护理 按照医嘱正确的设置各项参数。严格的记录各项出入量(包括尿量,大便,液体入量等),以便控制病人机体出入量平衡。严防褥疮的发生,做好基础护理。

2.3.2 病情观察 密切观察病人各项生命体征,意识、肢体活动及末梢循环情况,特别是血压的变化。若在治疗中出现血压降低,应立即通知医生,减慢血流速度,按医嘱暂停超虑、补入液体或使用升压药等。另外要密切观察出血情况,一旦发现原有出血加重或出现新的出血应立即通知医生并密切观察生命体征的变化。每日检测肝肾功能、4 h检测1次电解质及血气。

2.3.3 血管通路 畅通的血管通路是保证治疗顺利进行的先决条件。采用深静脉置管以保证足够的血液。透析中避免病人体位改变而影响血流量,如扭颈、不自主地拉扯管子等,造成导管折叠,贴壁甚至脱落。若血流量不足,首先检查体外因素和体位,经调位动动脉端血流仍不畅时,可以将动静脉端接口调换,此时深静脉置管动脉导管作为静脉回路。治疗结束后予肝素封管液封管,肝素与盐水体积比1:1。导管穿刺点于每天治疗结束时换药1次,注意观察伤口有无出血、红肿、分泌物及导管固定情况。

2.3.4 建立凝血应急预案 有效的抗凝治疗是成功的关键。TPE后,血清纤维蛋白原水平下降80%,凝血酶原和其他凝血因子也下降50%～70%,PT T延长100%[2]。所以在CBP治疗过程采用无肝素治疗,因此应认真观察机器的各项压力监测指标。特别是PBE(滤器前的压力)静脉压和跨膜压。PBE不仅是压力监测指标,而且是安全性指标,各种原因导致的PBE过度升高,可以造成循环管路接头崩裂失血及滤器破膜,如报警需及时干预,降低压力。仔细观察滤器两端盖内的血液分布是否均匀,滤器纤维颜色有无变深,管路内有无血液分层,静脉壶的滤网有无血凝块形成或手感发硬,液面有无泡沫,静脉压及跨膜压有无进行性升高等,判断滤器是否凝血最直接的方法0.5 h～1.0 h使用生理盐水或置换液100 mL～150 mL冲洗透析器,预防凝血的发生[3]。

3 讨论

本例病人原发病为急性肾衰竭,然而输血性溶血的危害是由于红细胞破例碎片造成肾小管的堵塞而出现急性肾衰竭,因此尽可能在早期行血浆置换以阻止红细胞破裂带来的链级反应,并清除破裂碎片,以防止肾脏的进一步损伤。同时为病人行连续性血液进化以纠正水电解质紊乱。血浆置换与连续性血液净化是将两种血液净化方法的有机的联合在一起,充分发挥它们各自治疗效应,防止病情的进一步恶化。

[1] 黎磊石,刘志红.北京:人民军医出版社,2008:1522-1543.

[2] 王质刚.血液净化模式与临床运用[M].北京:科学技术出版社,2008:314-324.

[3] 黎磊石,季大玺.连续性血液净化[M].南京:东南大学出版社,2004:1.