1例急性泛发型出疹性脓疱疮患儿血液灌流治疗的护理

赵 燕

1例急性泛发型出疹性脓疱疮患儿血液灌流治疗的护理

赵 燕

急性泛发型出疹性脓疱疮(acute generalized exanthematous pustu losis,AGEP)是一类与药物和病毒感染以及其他多种因素有关的、急性发作的、非毛囊性、脓疱性的少见皮肤病[1],90%以上由药物引起[2]。目前文献报道的各种药物虽然很多,但仍以青霉素类、大环内酯类、头孢类抗生素最常见[3,4],儿童少见报道。我科于2008年12月收治1例AGEP,采用血液灌流辅助常规治疗,疗效显著。现将护理报告如下。

1 病例介绍

患儿,男,31个月,18 kg,因皮疹 4 d伴发热入院。发病4 d前无明显诱因出现发热,体温高于38℃,流涕,咳嗽,家长自行予红霉素颗粒、止咳糖浆等口服后出现皮疹。入院体检:体温36.9℃,脉搏96/min,呼吸30/m in,血压86/55mmH g(1 mmH g=0.133 kPa),精神差,咽充血,双肺呼吸音粗,全身弥漫性水肿性红斑上大量非毛囊性脓疱,散在点状、水疱样,密密麻麻粟粒大小脓疱疹,伴瘙痒及抓痕,波及颈部、颜面部、眼角、毛发间,皮疹蜕皮明显,颈部可见明显皮肤剥脱。辅助检查:腹部B型超声及血生化、免疫等均未见异常,皮疹脓疱液细菌培养阴性。入院后给予抗感染(磷霉素钠、头孢哌酮舒巴坦)、抗过敏(琥珀酸氢化可的松),维生素C及钙剂治疗。入院后第2日行血液灌流,灌流1次后,患儿皮疹充血、瘙痒,发热等症状明显好转,灌流2次后,即住院第3日皮疹消退,部分脱屑。疗程中第3次血液灌流临时取消。住院7 d,痊愈出院。

2 护理

2.1 心理护理 AGEP皮肤改变给患儿及家长带来的视觉感受是首位的,造成家长的焦虑恐惧心理明显。置患儿于单间病房,配置喜欢的玩具、环境等布置。医护人员语言要温和、技术要娴熟,重视健康教育和沟通,讲解该病的相关病因,可能的治疗方法及疗效等,使患儿及家长与医护人员建立友好信任的关系,树立治疗信心。

2.2 皮肤护理 患儿着肥大、柔软棉质内衣,保持皮肤清洁干燥,特别是出汗时颈部、腋下、腹股沟等皮肤褶皱处用软毛巾或纱布吸干,动作轻柔;剪短指甲,将患儿双手戴丝袜套,避免抓伤皮肤,遵医嘱局部脓疱疹严重处外用曲咪新乳膏和金霉素眼膏。避免患儿哭闹出汗诱发皮肤感染;强调卧床休息,家长陪同;保持床单元清洁、平整,有皮屑时每天更换;给予高维生素、清淡易消化流质或半流质饮食,鼓励多饮水;各项治疗严格无菌技术操作。

2.3 发热护理 4 h观察体温、脉搏、呼吸1次,禁温水擦浴、乙醇擦浴等直接接触皮肤的物理降温方法,采用减少衣被,降低环境温度,保持病房通风,四肢末梢保暖等方法。退热过程中出汗及时吸干,更换衣物,重视保护皮肤,避免皮肤潮湿。体温超过38.5℃遵医嘱药物降温。患儿行血液灌流1次后退热。

2.4 血液灌流护理 右侧股静脉8 F单针双腔留置导管作为临时血管通路,采用全身肝素化法,注意无菌技术和管路连接紧密性。低温可增加灌流器凝血的危险,因此注意室内温度[5]。第1次灌流采用悬浮红细胞200mL预充;第2次灌流将管路生理盐水200mL回输患儿体内扩容,灌流时间120 m in。灌流过程中床旁定时监测活化凝血时间(ACT):分别在灌流前10 m in,灌流30m in、60m in、120m in各监测1次,根据结果随时调整肝素用量。血流速设置:开始以80 mL/min,持续30 m in患儿无低血压等并发症后,调整流速为100mL/m in～120 mL/m in。结束时流速为70mL/m in,采用空气回血法。

2.4.1 病情观察 持续心电监护,监测体温、脉搏、呼吸、血压,开始30 m in每10分钟测血压 1次;观察患儿精神反应、面色,四肢末梢温度及循环情况。首次灌流开始,患儿出现烦躁哭闹不配合致血流量不足,予生理盐水60 mL 2次从引血端快速推注,效果不明显,后采用动-静脉反接,并予生理盐水20mL+咪达唑仑5mg缓慢静脉注射后安静,血流通畅;患儿出现四肢末梢凉,测体温35.8℃,予四肢末梢置暖水袋保暖,并加用电热毯后好转。首次灌流结束时予呋塞米10 mg静脉注射。第2次血液灌流30 m in时患儿血压79/41 mmH g,立即予输血浆50 mL,生理盐水200 mL,10 m in后血压86/58 mmH g;90 m in～120m in时心率60/m in～78/m in,节律和心音强弱正常,同时呼吸18/m in～20/m in,节律正常,予密切监护患儿心率、呼吸等生命体征,低流量吸氧,保持患儿安静,4 h～6 h后自行好转。2.4.2 血管通路 患儿在首次灌流40 m in时出现灌流器颜色加深,有沉积,可能系患儿前期血流量不足所致,立即予生理盐水200 mL动脉管路输液口10 min内加入后改善。第2次灌流出现动脉管路端跳动明显,提示管路压力增高,有凝血风险,予生理盐水50mL从动脉端输液口10 m in内输入后好转。观察股静脉置管局部有无渗血、渗液、红肿、下肢肿胀等;保持局部敷料清洁干燥,隔日更换;卧床休息,右侧下肢限制活动;灌流结束后生理盐水20mL冲净管腔内血液,以0.4mg/mL肝素盐水[6]5 mL正压封管,无菌纱布包裹,妥善固定;拔管后局部压迫20 m in～30 m in,置 0.5 kg盐袋压迫24 h,观察局部有无出血等。

3 小结

血液灌流是血液净化的一种,作为一项有创性治疗手段,婴幼儿风险更大,防止患儿躁动及保持血流动力学稳定是护理重点。血液净化可弱化炎症反应,平衡免疫系统,治疗指证早已超越肾衰竭的范畴,涉入非肾领域或炎性疾病[7]。通过创造舒适环境,分散注意力,增加舒适度,重视AGEP患儿心理护理及皮肤护理预防感染是关键。

[1] Cohen AD,Cagnano E,Halevy S.Acut generalized exanthematous pustulosism im ick-ing toxic epidermal necrolysis[J].Int JDerm atol,2001,40(7):458-461.

[2] Sidoroff A,H alevy S,Bavinck JN,et a l.Acute generalized exanthem atous pustu losis(AGEP)-a clinical reaction pattern[J].J Cutan Pathol,2001,28(3):113-119.

[3] Roujeau JC,Bioulac Sage P,Bourseau C,et al.Acute generalized exanthematous pustulosis——Analysis of 63 cases[J].A rc Derm ato,1991,127(9):1333-1338.

[4] OgoshiM,Yamada Y,TaniM.Acute generalized exanthematic pustu losis induced by cefaclor and acetazolam ide[J].Derma-tology,1992,184(2):142-144.

[5] 全丽霞,韦丽玲,莫国华.2例儿童误服奋乃静中毒联合血液透析加血液灌流的急救及护理[J].全科护理,2009,7(6B):1595.

[6] 符瑞玲,张新萍.血液灌流在小儿急性中毒中的应用与护理[J].护士进修杂志,2008,23(4):365-366.

[7] 王质刚.血液净化时机的选择[J].实用医院临床杂志,2005,2:1.

Nursing care of a child case with acute generalized exanthematous pustulosis accepting hemoperfusion treatment

Zhao Yan(Provincial Children's Hospital of Anhui Province,A nhui 230051 China)

1009-6493(2010)2C-0560-02

R473.72

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.06.057

赵燕,女,护士长,主管护师,本科,工作单位:230051,安徽省立儿童医院。

2009-08-27)

(本文编辑 寇丽红)