乳腺癌术后皮下积液的防治体会

殷自振

(菏泽医学专科学校,山东 菏泽 274030)

乳腺癌根治术后皮下积液是术后最常见的并发症,影响患者的恢复,延误后续治疗,增加患者痛苦和心理负担,成为乳癌治疗中的难题。我院自2005年6月～2009年6月收治乳腺癌患者110例,现将皮下积液的防治体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 乳腺癌患者110例,均为女性,随机分为观察组 65例,年龄 28～70岁,平均45.4岁;对照组45例,年龄 31～65岁,平均44.3岁 ;

1.2 方法 所有患者均行乳癌改良根治术,仔细结扎由上肢向腋窝走行的所有淋巴管;所有患者均在手术结束时于切口内置放两根多孔硅胶引流管,一根在腋下,一根在胸前,沿皮瓣周边,均从皮瓣最低处戳孔引出固定,持续负压引流,绷带及多头胶布加压包扎。对照组术后6 d拔除胸前和腋下引流管,观察组分别于第6 d拔除胸前管,第9 d拔除腋下管。

2 结果

皮下积液的判定标准：术后皮下出现局限性隆起或波动感,穿刺抽出不凝固液体,即为皮下积液。观察组65例患者皮下积液发生率为6.2%(4/65),其中腋下积液率1.54%(1/65),肋间区积液占3.1%(2/65),胸骨下端外缘积液占1.54%(1/65);而对照组45例患者皮下积液发生率为20%(9/45),其中腋下积液6.7%(3/45),肋间区积液占11.1%(5/45),胸骨下端外缘积液2.2%(1/45)。观察组与比对照相比,皮下积液的范围小,两组患者经抽吸后加压包扎或引流后消失,观察组皮下积液发生率较对照组明显下降(P＜0.05)。

3 讨论

皮下积液是乳癌术后最常见并发症,易引起皮瓣坏死或感染,延缓愈合,加重患者的痛苦和精神负担,延误术后的化疗、放疗及内分泌治疗,并可能导致患者的术后生存率减低。据国外有关文献报道乳癌根治术后皮下积液率35%[1]国内皮下积液的发生率平均为10%～30%[2]。Gonzalez甚至悲观的认为,造成积液的原因并不明确,积液是乳腺癌术后最常见的并发症[3]。总结发现产生积液的原因是多方面的,主要包括：1)术后皮下积血。2)腋窝淋巴管未结扎致淋巴管瘘。3)手术创面大导致渗液量多。4)电刀功率过大,脂肪组织灼伤液化,肪组织内毛细血管因热凝固而栓塞血运较差形成较多渗液。5)加压包扎过松及患侧肩关节过多活动。6)术后引流管扭曲阻塞,拔管过早及拔管不当,引起新愈合的皮瓣裂开[4],另外手术方式、肥胖程度、病期、引流方式、手术操作等多种因素,甚至患者的活动、咳嗽都可能影响伤口的愈合,造成积液的发生[3]。

保证乳腺癌术后充分的引流是预防皮下积液的重要措施[5]。目前采用双管负压引流,较以往单管引流有较大优势,但临床仍然难以避免皮下积液的发生。腋窝淋巴结清扫时,乳腺向腋窝走行的淋巴途径已基本被清除,不是造成皮瓣下积液的重要原因;而上肢所有淋巴管均经过腋窝引流至上腔静脉,乳腺内侧淋巴管穿过胸壁沿胸廓内动脉走行,乳腺下半部与同侧腹壁上淋巴管有广泛吻合的淋巴管[5]。术中如不结扎就会造成腋下及肋弓处积液,而这两处正是皮瓣下积液的好发部位。我院对收治的乳癌患者,术后均置两条引流管,一条管放在腋下,一条放在胸前,行负压引流以预防皮下积液。尽管行双管负压引流,仍有较多患者术后出现皮下积液,且皮下积液均在引流管拔除以后出现,多在腋下及肋间。近4年来,我们在乳癌患者中通过控制引流管拔除时间,观察其对预防皮下积液发生的作用。观察组在术后6 d,引流量少于10 ml后拔除胸前引流管,第9 d拔除腋下引流管,65例患者皮下积液发生率为6.2%;而对照组45例患者术后6 d,引流量少于10 ml后,一次拔除两条引流管,拔管后有9例患者出现皮下积液,皮下积液发生率为20%(9/45)。观察组皮下积液发生率较对照组明显下降(P＜0.05)。我们分析认为术后放置双管负压引流,适当延长时间并分次拔管,对预防皮下积液的发生有满意效果。延长拔管时间,特别是延长腋下引流管的拔除时间,可以保持皮瓣持续负压,促进皮瓣与胸壁贴紧愈合,减少腋下及肋间积液的发生。

解决积液的问题还应从多方面着手,根据积液发生的原因,提出以下预防皮下积液的措施：1)电刀游离皮瓣时,要避免电刀灼伤脂肪组织,充分结扎血管及淋巴管,减少血液及淋巴液的渗出。2)手术结束时应用负压吸引器吸尽皮瓣下积气,术后创面用绷带适当加压包扎。包扎要均匀适当,同时在腋窝及前胸易发生积液的凹陷区放置棉垫加压填塞。不但可以消灭组织间的死腔,防止渗出液和血肿,同时还能减轻组织水肿,有利于静脉回流和皮瓣成活。注意包扎的压力要适中,以患者感觉不紧为宜,压力均匀才能防止皮下渗血渗液,过紧往往限制了呼吸,影响皮瓣血液循环,可导致皮瓣坏死,持续时间一般为10 d。3)置双引流管采用负压引流,可使积血积液充分引流;使皮瓣与手术创面密切结合,促使其尽早粘连,毛细血管再生。引流管置于合理位置,乳胶管侧孔要多,双管均应从手术野最低点单独刺孔引出。注意刺孔要严密,以免漏气。注意保持引流管通畅,待每日引流量小于10 ml时拔管。4)术后10～14 d拆线,防止伤口处因压力过高崩裂。5)科学锻炼患肢。术后7 d内禁止肩关节做外展及过大的前屈后伸动作,禁止用患肢支撑身体起床,以免患肢皮瓣与肋间肌游离。7 d后,方可指导患者循序渐进,锻炼患侧做上举、摸墙、梳头等动作,防止瘢痕粘连,促使患肢功能恢复。(6)拔管不宜过早,拔出皮下弧形引流管时,应紧压弧形内缘已愈合的皮瓣,以免引起已愈合皮瓣的重新裂开。

皮下积液发生后,应根据不同情况做不同处理：1)拔管前发生的积液,可调整引流管的位置,保持引流管引流通畅,消除积液。2)引流管拔除后产生的少量积液,可用无菌注射器将积液吸出,局部加压包扎。3)引流管拔除后产生的较大量积液,短时间抽吸无效及时考虑切开引流[6]。可采取经切口缝线间隙或皮肤重新戳孔放置引流条或引流管接负压吸引,配合加压包扎。经过以上适当处理,皮瓣和胸壁重新紧密粘贴,积液均可消除。

综上所述,严密设计皮瓣,合理选择手术方式,合理使用电刀,仔细操作、严格止血,能明显减少乳腺癌术后并发症的发生率[7]。术后置双管负压引流,术后严密观察引流量,分次延期拔除胸前及腋下两条引流管,保证皮下积液的充分引流,能减少甚至防止乳腺癌术后皮下积液的发生,促进乳腺癌患者术后的恢复。

[1] TerrellGS,Singer JA.Axillary versus combinatined axillary and pectoral drainage after modified radical mastectomy[J].Surg Gynecol Obstet,1992,175(5)：437-440.

[2] 胡修全,李国斌.横切口乳癌根治术116例报告[J].中国实用外科杂志,1998,18(8)：478.

[3] Gonzalez EA,Saltzstein EC,Riedner CS,et al.Seroma formation following breast cancer surgery[J].Breast J,2003,9(5)：385-388.

[4] jarman ih,terence a.an integrated framework for risk profiling ofbreast cancer patients following surgery[J].art intel in med,2008,42(3)：165-188.

[5] 陈国林.乳腺癌根治术后皮瓣坏死的预防[J].中国实用外科杂志,2001,21(4)：228.

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[7] 许贵勤.乳腺癌根治术后并发症的防治体会[J].实用临床医学,2005,6(2)：53.