后腹腔镜上尿路手术双J管放置方法的改进

苏寒锦，丁勇泉，李汉强

（高州市人民医院泌尿外一科，广东 高州 525200）

腹腔镜下放置双J管技术难度大，耗费时间多，为寻找一种简单易行的置管方法，我院自2007年5月至2009年12月在后腹腔镜下手术处理上尿路梗阻52例中，采用不带控制开关的金属直吸引器头作为置管通道协助放置双J管，效果满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组52例，其中输尿管中上段结石34例，肾盂输尿管连接部狭窄18例。男36例，女16例，年龄12-60岁，平均36.5岁；其中左侧病变32例，右侧20例，病程半个月-3年，临床以腰痛为主要表现，患者术前经B超、腹部平片、静脉肾盂造影、逆行尿路造影或CT、尿路造影（MRU）等证实上尿路梗阻的存在，伴同侧输尿管不同程度的扩张及肾盂积水；24例伴不同程度的肾功能损害（血Cr 150.3-330.5 μmol/L）。

1.2 方法 本组52例后腹腔镜手术处理上尿路梗阻，术前留置并夹闭尿管，术中利用不带控制开关的直金属吸引器头(约30 cm长)作置管通道，其末端套防水帽以防漏气，前端经腋后线位置曲卡置入对准输尿管切口。双J管内置斑马导丝伸直后经吸引器头防水帽端置入，利用吸引器头灵活控制双J管前端，当双J管前端贴近输尿管切口后退出导丝少许，使双J管前端微弯以便于进入输尿管切口，然后双J管连同导丝一起往输尿管下段推送，直至双J管在输尿管切口外仅留1 cm长的时候，吸引器头前端顶着双J管末端抽出斑马导丝，金属吸引器头末端改接负压吸引，经输尿管切口外面的双J管吸引出尿液，证实双J管下段位于膀胱内，再用弯钳直接将双J管的上端置入肾内，根据输尿管切口的位置和双J管的刻度线调整双J管的位置。术后行腹平片（KUB）或B超（BUS）检查了解双J管位置，复查患肾积液及肾功能情况。

2 结果

本组52例全部一次性置管成功，耗时2-5 min，平均耗时3 min，术后即查KUB显示双J管位置正常，无扭曲或打折等。术后1个月复查肾积液及肾功能均较术前明显好转。本组52例未见有双J管下滑或自行脱出情况，有2例双J管膀胱端回缩到输尿管内。双J管留置时间的长短由病情决定，术后经膀胱镜拔除，回缩至输尿管内的双J管由输尿管镜拔除。

3 讨论

双J管由于其材料、结构、形状等特点，不仅为封闭式内引流，而且起到内支架的作用，克服了造瘘管和外支架管的一些缺点，如感染的发生、患者的活动受限等,逐渐取代造瘘管和外支架管，其主要适用于:(1)肾及输尿管切开取石；(2)肾盂成型术或输尿管手术；(3)医源性输尿管损伤修复术；(4)输尿管受压造成上尿路梗阻；(5)应用肾移植手术[1]。随着泌尿外科腹腔镜手术技术的发展，目前大部分上尿路梗阻性疾病开始施行微创手术，双J管在腹腔镜手术中的应用也越来越广泛。高新等[2]认为很有必要留置双J管，内置的双J管可起到内引流作用，有利于肾积水减轻和恢复，减少漏尿和输尿管狭窄机会，提高手术安全性，减少住院时间。但腹腔镜下放置双J管技术难度大，常成为阻碍腹腔镜上尿路手术开展的原因之一。

目前报道的放置双J管的方法大致有三种：第1种方法是术前经膀胱镜逆行输尿管插管，术中再用推管将双-J管推入输尿管；第2种方法将两段F4输尿管导管分别插入双J管的膀胱端和肾盂端，自输尿管切口将双J管置入输尿管内，近端达肾盂，远端进入膀胱腔内，再拔除输尿管导管[3]；第3种方法是将导丝插入到双J管由腋后线皮肤切口处Trocar外插入后腹腔，经输尿管切口置入膀胱端，拔除导丝后再将双J管近端送入肾盂[4-6]。笔者认为，第1种方法放置双J管繁琐费事，术前通过膀胱镜置放双J管，由于重新摆体位等原因，有时候双J管会向下滑动或脱出[7]，女性患者双J管下滑后术中还较容易向上推进，但多数男性患者向上推进困难，需要再次行膀胱镜操作，增加患者痛苦,操作亦较困难，因而多数作者均提倡手术中置放双J管[8]；第2、3种方法因双J管内置输尿管导管或导丝后相对变硬，盘曲在狭小的后腹腔里不易操作，将双J管的前端置入输尿管切口内是很艰难的一步，其前端置入输尿管时常会穿破切口对侧的管壁，甚至导致输尿管撕裂或断裂，造成医源性输尿管损伤。另外，此两种方法放置的双J管难以确定其下端是否进入膀胱内，需往膀胱内注入美蓝等[9]协助证实，使手术步骤变得复杂。再者，腹膜后腔是潜在腔隙，腹膜后腔镜手术要依靠二氧化碳气体撑开的空间来进行手术，如果工作套管漏气，后腹腔间隙将变小或消失，将会明显的影响到后面两种操作方法。本方法利用金属吸引器头作为置管通道，双J管置入输尿管之前全部位于置管通道内，受后腹腔的空间影响相对较小。利用吸引器头可灵活控制双J管的前端，使其对准输尿管切口，然后轻易的置入输尿管切口内，在开始置入时可固定双J管退出导丝少许，使双J管前端变弯、变软，更利于进入输尿管，减少对输尿管壁的损伤。进入输尿管切口后，外固定双J管而往前推导丝，使双J管前端重新变直变硬以利于进入膀胱，当下端进入膀胱后（此时常有突破感）退出导丝，金属吸引管改接负压吸引，对留在切口外的一端双J管进行吸引，可吸出尿液以证实下端位于膀胱内，然后用弯钳将双J管的上端置入肾内。本方法步骤连贯，简单实用，手术耗时少，易于掌握，受后腹腔的空间影响小，可作为腹腔镜下放置双J管的又一种方法。

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