582例胸部外伤治疗体会

王 海,万陶军,镇樱树,黄 蕤,石 鹏

(咸宁市第一人民医院,湖北咸宁 437000)

2007年 1月至 2009年 10月我院收治 582例胸外伤患者,现将诊治体会总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男 426例,女 156例,年龄 4～75岁,平均 41岁。伤后 4h内入院 350例(60.1%),伤后 4～10h入院 232例(39.9%)。胸部开放性损伤192例(33.0%),胸部闭合性损伤 390例(67.0%)。包括肋骨骨折 436例(75.0%),其中三根以上肋骨骨折 174例,伴浮动胸壁 69例,血气胸87例,多发伤 145例,含胸腹联合伤 34例。

1.2 治疗措施

非开胸手术治疗 496例,其中胸腔穿刺 224例,胸腔闭式引流 272例；开胸手术治疗 86例,其中剖胸肋间动脉结扎止血 22例,剖胸肺修补 16例,剖胸左头臂静脉及左锁骨下静脉修补各 1例,心脏心包外伤 12例均行心脏修补术。胸腹联合伤 34例中同时剖胸、剖腹手术共 11例,其中膈肌修补并肝、胃修补 9例,胸腔内止血并开膈肌脾切除 2例,其余 23例手术方式均为开腹手术并胸腔闭式引流术。

2 结 果

全组病例治愈 559例,治愈率 96.0%,其中 3例剖胸术后胸内活动出血,再手术止血成功。死亡率 3.9%,其中死于 ARDS9例,失血性休克 8例,合并重型颅脑损伤 5例,急性心包填塞 1例。

3 讨 论

胸部外伤伤情重,来势凶猛,处理不正确常危及生命。面对重症胸部外伤病员,医生必须保持清醒的头脑,抓住主要矛盾,我们的体会是:①首先解除窒息,确保呼吸道通畅。②立即封闭胸壁伤口,变开放性气胸为闭合性气胸。③紧急止血,掌握好开胸探查指征。④扩容、抢救休克。⑤病情稳定后作全面检查。本组 2例最初为亚临床型心脏破裂,急诊入院后相关检查途中发现心包填塞,送入手术室立即剖胸手术抢救成功。1例胸部刀刺伤 2h入院,查为急性失血性休克表现,建立静脉通道后送入手术室时呼吸已停止,经紧急插管辅助呼吸剖胸证实为头臂静脉破裂大出血,经修补破口回输胸腔血抢救成功。以上病例说明胸部外伤有急、重的特点,胸部外伤较重病员,胸外科医生应争取第一时间到达现场抢救,以赢得抢救时机,一旦有剖胸手术指征,应摒弃常规检查及治疗措施,尽快手术以抢救生命。

胸部外伤绝大多数经胸腔穿刺、胸腔闭式引流即可,少数病例需行开胸手术,开胸指征是:①胸腔内活动性大出血。标准是胸腔引流量成人 ＞200ml/h,小儿 3 ～ 4ml◦ kg-1◦ h-1,持续 3h以上。②急性心包填塞。③支气管、细小支气管破裂。④食管破裂。⑤胸腹联合伤。⑥胸内异物。胸部外伤合并腹部实质性器官破裂,或消化道穿孔时应积极开腹探查。若有心包填塞危及生命、右膈损伤(肝疝)、刀伤时,胸、腹腔均有出血且胸部出血量大时先作开胸手术,其余可尽量不作胸内手术。一般先开腹,同时处理膈肌损伤或作胸腔闭式引流术。判断胸腔内是否有活动性大出血,重在动态观察每小时胸腔引流量及生命体征等指标而非首次引流量,本组有 9例首次胸腔引流在1000～1600ml,经引流后引流量小于 100ml/h而未作开胸探查治愈。

胸部外伤合并其它部位及器官损伤时,医生应全面分析,首先处理危及生命的疾患,比如颅内血肿压迫时应及时开颅清除血肿。本组 1例左胸肋骨骨折并脾破裂于术中发现颈静脉怒张,心跳濒于停止,拟诊心包积血填塞,经腹切开膈面心包引出积血 120ml,解除心包填塞后又经左胸行心包探查,心脏修补,抢救成功。

本组中诊断肺挫伤共 62例,其中死于并发ARDS者 9例,其致死原因均为多根多处肋骨骨折。为了降低肺挫伤后 ARDS的发病率,一旦休克纠正以后,应立即限钠补胶,适当给予皮质激素和利尿剂,以减轻肺循环负荷。尽早使用呼吸机呼吸支持,充分供氧,合理利用抗生素,间歇性俯卧位通气等,尽可能把 ARDS发病率降低到最低限度。