内镜下钛夹闭合联合局部注射肾上腺素治疗上消化道 Dieulafoy病 42例临床分析

杨维忠,温必盛,赖雪珍,潘洪珍

(海南医学院附属新华医院消化内镜科,海南 海口 570311)

Dieulafoy病是一种少见的引起消化道大出血的原因之一,具有起病急、出血量大、常合并有出血性休克、可危及病人生命的特点。由于该病出血部位隐匿,临床上不容易作出诊断,随着这几年内窥镜技术的进步以及对该病认识的不断提高,内窥镜治疗已成为 Dieulafoy病的首选治疗方法,而且内镜下治疗的方法很多,有局部注射肾上腺素、硬化剂、钛夹闭合、微波烧灼、激光止血和高频电凝止血等。我科从 2000年 2月到 2008年 2月对上消化道 Dieulafoy病进行内镜下钛夹闭合联合局部注射 1∶10 000肾上腺素治疗,取得满意的治疗效果,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病人 42例,男性 31例,女性 11例,年龄 17-76岁,平均 53.5岁。所有病人均表现为不同程度的呕血和黑便,伴有出血性休克 33例,合并有心肌缺血 10例,高血压 13例,糖尿病 6例,肺气肿 5例,发病前服用阿斯匹林或非甾体抗炎药(NSAIDs)11例。

1.2 治疗器械 Fujinon EG-450HR型胃镜,Olympus HX-600-090和Olympus HX-610-135钛夹,VINF-25注射针(Willson-Cook公司)。

1.3 治疗方法 本组病人入院后常规给予输血、补液、止血、抑酸、吸氧等治疗,病人生命体征稳定后于 24 h内行急诊胃镜检查,内镜诊断 Dieulafoy病的标准是:1)喷射状出血或渗血或有新鲜血凝块,出血来自于小于 3 mm的小表浅黏膜缺损处,而周围黏膜正常。2)小的表浅黏膜缺损,无一般溃疡的凹陷,表面可见突出的血管,而周围黏膜正常,无论有无活动性出血,所有病人均行心电监护,血氧饱和度的检测,进行术前谈话并签字。进镜过程中注意观察可能的出血病灶,如果胃内有大量血液,通过吸引清除血凝块及改变体位,必须进镜到十二指肠降部后再退镜观察,尽可能的观察到每一个部位。确定出血部位后,根据病人出血病灶的情况:1)病灶为活动性出血或为活动性渗血,视野不清,先在病灶周围分四点注射 1∶10 000肾上腺素 10-20 ml,注射部位要深,以病灶周围黏膜发白为准,这时病灶出血停止或出血减少,反复用生理盐水冲洗病灶,将病灶暴露清楚后用 1-2枚钛夹闭合病灶;2)病灶为血管显露或血栓附着者,内镜下用 1-2枚钛夹闭合病灶,然后在病灶周围注射 1∶10 000肾上腺素 10-20 ml。对于 72 h内再次出血的病人进行第二次内镜下钛夹闭合联合局部注射 1∶10 000肾上腺素治疗,经第二次内镜治疗的病人止血失败转外科手术治疗。

1.4 疗效判断 止血标准:胃管内抽出无血性液体;生命体征稳定,血红蛋白和红细胞稳定,血尿素氮正常;3 d内止血有效。

2 结 果

42例病人均在急诊胃镜检查时发现 Dieulafoy病灶,Dieulafoy病灶位于食管下端 8例,胃底 14例,胃体 5例,胃窦 3例,十二指肠球部 4例,十二指肠球部降部交接处 3例,十二指肠降部 5例。表现为Forrest Ia 28例,Forrest Ib 10例,Forrest IIa 4例。内镜治疗后 42例病人即时止血(100%),5例病人(11.9%)因再次出血进行第二次内镜下钛夹闭合联合局部注射 1∶10 000肾上腺素治疗,2例病人出血停止,3例(7.15%)病人因效果欠佳转外科手术治疗,这 3例病人的出血部位均在十二指肠球部、降部交接处。内镜下钛夹闭合联合局部注射 1∶10 000肾上腺素治疗上消化道 Dieulafoy病总有效率为92.85%。

3 讨 论

Dieulafoy病是一种少见的的消化道严重出血的疾病,具有出血病灶隐匿,出血量大,常合并有出血性休克等特点,严重威胁病人的生命。1898年法国外科医生 Dieulafoy报道了 7名健康人突发致命性消化道大出血,Dieulafoy发现其病灶中央有一条裸露的动脉出血,1989年 Dieulafoy病正式列入美国胃肠道和肝脏疾病一书。该病发病机制多数人认为是胃肠周围动脉分支进入浆膜和肌层后缺乏逐渐变细的过程,以粗大的血管抵达黏膜下,血管直径可达 0.6-4.0 mm,为正常的 5-20倍,该动脉从黏膜下折返,形成垂直袢,在黏膜下形成压力很高的锐角状血管突起,该血管搏动的结果一方面使黏膜受压萎缩,形成压迫性急性溃疡,另一方面使折返的顶部血管性扩张,最终破裂出血[1]。Norten ID[2]报道 51%的Dieulafoy病人发病前服用阿斯匹林或 NSAIDs,13%的 Dieulafoy病人发病前服用华法令,62%的 Dieulafoy病人同时患有心血管疾病,44%的 Dieulafoy病人同时患有高血压病,17%的 Dieulafoy病人同时患有糖尿病,13%的 Dieulafoy病人同时患有恶性肿瘤,11%的 Dieulafoy病人同时患有慢性肝病,与本组病人的合并症相似。Dieulafoy病灶可遍及全消化道,但绝大多数位于贲门区 6 cm内胃黏膜。本组病人64.28%(27/42)的病灶位于此范围内,该病平均发病年龄 50岁,男性占发病数的 86%-89%,本组病人平均年龄 53.5岁,男性占 73.8%。

因为 Dieulafoy病本质是一种动脉出血性疾病,主要的治疗方法是外科手术及腹腔镜治疗[3-5],但Dieulafoy病往往合并有其他慢性病,限制了外科手术的治疗。这几年随着内镜治疗技术的发展,内镜下治疗 Dieulafoy病取得显著的治疗效果,内镜治疗的方法很多,有硬化注射法、肾上腺素注射法、激光凝固法、氩气刀烧灼等[6-7]。刘德良等[8]对 Dieulafoy病变出血采用内镜下皮圈套扎治疗 28例病人,早期止血率为 92.9%,再出血率为 7.1%,并发症发生率为 3.6%,长期止血率为 99.5%。范惠珍等[9]经内镜注射治疗 Dieulafoy病活动性出血的临床应用,止血成功率为 95.65%,需第二次内镜治疗成功者 3例 (0.11%),治疗失败 1例(0.04%)。陈建平[10]采用内镜下注射高渗盐水 +利多卡因 +肾上腺素治疗 Dieulafoy病取得满意的治疗效果。苏秀琴[11]采用介入方法治疗 Dieulafoy病,通过腹腔动脉和胃左动脉造影,发现胃左动脉出血或血管畸形,使用明胶海绵栓塞或加弹簧钢圈栓塞,病人止血快,安全有效。

内镜下注射肾上腺素是目前治疗活动性出血最为广泛的方法之一,多能达到短期内快速止血的目的,但出血率达 25%。而内镜下钛夹闭合治疗最早用于血管小于2 mm的病灶出血,钛夹是一种精巧的机械装置,其止血原理与别的内镜止血术不同,是利用夹子闭合后产生的机械力将出血血管与其周围组织一并夹紧,阻断血流而达到止血的目的,其作用犹如“内科缝合”。在操作中尽可能保持术野清晰,钛夹与病灶接触的最佳角度是 90°,因为垂直施放钛夹闭合最为牢靠,不会滑脱。内镜下钛夹闭合止血后局部形成肉芽肿,1-3周后钛夹脱落,一般无并发症,是一种安全的内镜下治疗方法。有人等认为血管活动性出血只有用硬化剂结合钛夹才能有效控制出血,但是内镜下注射硬化剂有可能引起溃疡及穿孔的可能,限制了硬化剂的临床应用。

我科自 2000年 2月至 2008年 2月间对上消化道出血病人进行内镜诊断和治疗,内镜下符合 Dieulafoy病诊断标准 42例。Dieulafoy病灶位于食管下端 8例,胃底 14例,胃窦 5例,十二指肠球部 3例,十二指肠球部降部交接处 3例,十二指肠降部 5例。根据 Forrest的诊断标准,表现为 Forrest Ia 28例,Forrest Ib 10例,Forrest IIa 4例。在进行内镜治疗时,对于活动性出血,视野不清的病人,我们先在病灶周围分四点注射 1∶10 000肾上腺素 10-20 ml,注射部位要深,以病灶周围黏膜发白为准,这时病灶出血暂时停止或出血减少,反复用生理盐水冲洗病灶,将病灶暴露清楚后用钛夹闭合病灶,根据我们的经验,第一枚钛夹尽可能与病灶呈垂直状态下闭合病灶;病灶为血管显露或血栓附着者,内镜下用 1-2枚钛夹闭合病灶,然后在病灶周围注射 1∶10 000肾上腺素 10-20 ml。内镜治疗后 42例病人即时止血(100%),5例病人(11.9%)72 h内因再次出血进行第二次内镜下钛夹闭合联合局部注射1∶10 000肾上腺素治疗,2例病人出血停止,3例(7.15%)病人因效果欠佳转外科手术治疗,止血失败的病人出血部位均在十二指肠球部、降部交接处,内镜下暴露出血病灶困难,没有在病灶垂直状态下施放钛夹,导致钛夹闭合血管不牢固,易脱落,引起再出血。所以这个部位的 Dieulafoy病人内镜下治疗效果较差,如果内镜治疗后病人有再出血的情况,应及时转外科手术治疗。

对于上消化道 Dieulafoy病,我们采取内镜下钛夹闭合联合局部注射 1∶10 000肾上腺素治疗,取得显著的止血效果,即时止血率为 100%,再出血率为11.9%,对于再出血的病人,我们再次予内镜下钛夹闭合联合局部注射止血依然有效,72 h止血率为92.85%。内镜下钛夹闭合联合局部注射 1∶10 000肾上腺素治疗上消化道 Dieulafoy病是一种安全、有效、创伤小的治疗方法。但是我们也要认识到内镜治疗上消化道 Dieulafoy病的局限性,对于内镜下两次治疗效果欠佳的病人要果断转外科手术治疗,十二指肠球部降部交接处的 Dieulafoy病灶,内镜治疗效果较差,应及时转外科手术。

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