加减右归饮治疗膝关节骨性关节炎机理研究

谢根东，曾一林，王 琦，包 可

（1.云南省中医医院骨科，云南 昆明 650021；2.成都中医药大学骨伤教研室，四川 成都 610075）

膝关节骨性关节炎是一种常见于中老年的退行性病变，加减右归饮具有补肾壮阳，填精补髓作用，能增强细胞活力，能改善由阳虚引起的代谢功能低下的作用，能抑制关节软骨细胞凋亡，因而有效地改善骨性关节炎病理表现。

1 膝关节骨性关节炎概论

膝关节骨性关节炎（osteoarthritis or osteoarthrosis, OA）是一种多发于中老年人的慢性骨关节疾病，以关节软骨的退行性变为主要病理特征。OA一词的提出已有一个世纪，但早期由于科技水平的限制和对OA的重视程度相对不足，在这一领域的病理基础研究进展缓慢，其发病机制不完全清楚，一般认为与衰老、创伤、炎症、肥胖、代谢障碍、骨密度及骨量、反复过度性应力、基质金属蛋白酶、一氧化氮、雌激素水平、遗传等因素相关。临床表现以受累关节疼痛、变形和活动受限为特点。

近年来，由于人口老龄化及社会自然因素的影响，膝关节OA的发病率在全球范围内都呈现出逐年上升的趋势，其社会危害性越来越大，随着人口老龄化程度的加深，这一问题也会更加突出[1]。因而如何更好地治疗膝关节OA，已经成为各国骨科学界面临的重要课题，当然也对中医骨科学界提出了严峻的挑战，而中医对骨性关节炎的病理及治疗机理的认识却有待于更深入地研究。

2 中医对膝关节骨性关节炎发病机制的研究

中医认为膝关节OA属中医骨痹范畴，中医虽无膝关节OA之名，但中医对OA的认识和治疗却源远流长。“肝主筋，肾主骨”的论述远见于《黄帝内经》。《素问•痹论》云：“风寒湿三气杂至合而为痹也。”痹证的形成，每因感受风寒湿邪，痹阻筋骨、肌肉、关节，导致气血运行不畅，不通则痛。《素问•痹论》云：“骨痹不已……内舍于肾；筋痹不已……内舍于肝。”故痹证日久，邪伏筋骨，内舍于脏，而致肝肾不足，精气耗伤，气血亏虚。通过长期的临床及实验研究，曾一林教授认为骨性关节炎多为肾虚骨痹，其发病机理在于原发的虚和继发的瘀，虚可致瘀，瘀又可加重虚，两者密切相关。虚和瘀作为一个整体统一于肾虚而导致OA，这可能就是OA的重要发病机理[2]。膝关节OA患者多以肾虚表现为主，并挟有风寒湿入侵，着于关节经络、筋膜、肌肉、骨髓，导致气滞血瘀，经络阻滞。其中肾阳虚者较为多见。中医认为，阳气者，乃人立命之根本，坎水之阳又为人身之中的根本之根本，命门元气不足，则肾精不足，筋骨无以充养，骨节由是痿软不利；元气亏虚，卫外之阳气不足，风寒湿等外邪乘虚而入，损伤筋骨经络，为肿为痛。

3 加减右归饮治疗膝关节骨性关节炎中医机理

故在临床治疗中，对于膝关节骨性关节炎，我们倡用温补，常用右归饮加减。张景岳右归饮立法组方之意在于“阴阳互济”，此法则源于《内经》“阳病治阴，阴病治阳”，“阴阳互根”,“阴平阳秘”，以及王冰“壮水之主以制阳光、益火之源以消阴翳”的理论。张景岳则完整而清晰地提出：“其有气因精而虚者，自当补精以化气；精因气而虚者，自当补气以生精。又如阳失阴而离者，非补阴何以收散亡之气？水失火而败者，非补火何以苏随寂之阴？此又阴阳相济之妙用也。故善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”；“善治精者能使精中生气，善治气者能使气中生精”。因而张景岳首次明确将“阴阳互济”贯彻到阴阳精气水火不足证的立法组方中，于实践中制定了右归饮。张景岳用之治疗命门之阳衰阴胜者，但并未明确提出用之于膝关节痹症或骨痹者。临证中，我们针对膝关节OA患者肾阳虚者，依据挟湿、挟痰、挟瘀不同或偏重予以有右归饮相应的适当加减，以补水中之阳，元阳得以回归坎位，同时扶正驱邪通经络，正如《素问•生气通天论》所道:“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明”，温补水中之阳方是治疗膝关节OA的根本。以此治疗膝关节OA，风寒湿瘀滞逐渐消退，疼痛肿胀消退，外邪得除，坎元渐充，正气内生，肾阳得以一定的恢复，阴阳相生，肾精得以逐渐恢复生长，骨髓得以充盈，精气得以滑利关节，筋骨关节因此逐渐可以坚强，从而达到治病求本，标本兼治，取得了满意得临床疗效。正应《素问•生气通天论》所说：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，“阴之所生，本在五味，……是故谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精。”

右归饮作为益火之剂，主治肾阳不足、命门火衰之证。右归饮的组方特色与一般医家颇不相同。右归饮虽以附子、肉桂温补命门，扶植阳气，但方中更以大补阴精、滋培肾水的熟地、枸杞为前提，从而使附子、肉桂补其阳而不损阴，与日俱增，使阳气得阴精之助（阴中求阳）而生化无穷。并注明附子、肉桂须“渐加”、“因人而用”、“随宜而用”，充分使用附子、肉桂的温补肾阳的作用，却又不因补阳而伤阴。骨性关节炎患者多以肾虚为主，常阴阳俱虚，偏重于肾阳虚及命门火衰之证，夹杂了风寒湿瘀阻滞经络，因而根据中医治病求本、辨证论治的精神，我们将右归饮用于治疗膝关节骨性关节炎，并且予以适当加减。病证初始，病邪轻浅，则外邪较易祛除；若病证日久，外邪久羁，步步深入，蛰伏于筋骨之间，则祛邪颇感棘手。此时，单纯温里散寒则邪无出路，单纯开表宣痹则里寒不除，表里不通，经络阻隔，则难以取效。若纯用祛邪之品，只能取一时之效，难邀长久之功，且用药温燥，易伤阴血。故在临床运用中，对于气虚较甚者，多于右归饮中加入人参、黄芪以补气，以达到精气相生的效果；血虚者可加大当归、熟地用量；寒湿偏盛者可加制川乌、制草乌、细辛、干姜、麻黄，加重制附片用量；血瘀气滞偏重，肿胀较甚者可加三棱、莪术；伴麻木者加地龙、蜈蚣。

4 加减右归饮治疗膝关节骨性关节炎动物实验研究

肾虚血瘀可以导致微循环障碍，自由基过量产生，内分泌失调，免疫功能下降等，使关节软骨细胞坏死、凋亡，基质降解，以导致骨性关节炎的发生。加减右归饮由附子、熟地、肉桂、当归、鹿角胶等组成，具有补肾壮阳，填精补髓作用，研究表明附子、熟地、当归、鹿角胶等，可以改善微循环，防止自由基过量产生，调整内分泌状态，增强免疫功能，使退变部位发生的龟裂、脱落及囊性改变等得到改善和修复。表明加减右归饮具有能增强细胞活力，能改善由阳虚引起的机体细胞代谢功能低下的作用。但是对于加减右归饮对膝关节OA的软骨细胞凋亡的影响却未曾有过深入研究。为进一步了解加减右归饮治疗膝关节OA的根本机理，更进一步发现研究加减右归饮的温补肾阳治疗膝关节OA的根本机理之所在，我们首次对加减右归饮对膝关节骨性关节炎软骨细胞凋亡的影响进行了动物实验研究，实验结果表明中药组软骨细胞凋亡指数明显低于模型组及阳性对照组（P＜0.05），差异有统计学意义，提示加减右归饮能有效减少实验性兔膝关节骨性关节炎软骨细胞的凋亡率，可以明显改善实验性兔膝关节OA病情，表明加减右归饮温补肾阳、填精补髓之法能有效对抗关节软骨细胞凋亡，达到治病求本的目的，首次揭示了加减右归饮治疗OA的软骨细胞凋亡途径。由于软骨细胞凋亡是由基因调控的，因而表明加减右归饮可能对促进软骨细胞凋亡基因具有有效的抑制作用，可能对促使软骨细胞增生的基因具有一定的调控作用，但其对凋亡相关基因的调控作用机制尚有待于进一步研究[3]。

5 结论

可见，加减右归饮温补肾阳治疗膝关节骨性关节炎，既可以补肾壮阳、填精补髓，也可以活血化瘀通痹，改善骨性关节炎病情；从分子细胞学同时可以有效对抗骨性关节炎软骨细胞凋亡，从而有利于膝关节软骨细胞的生长，利于关节软骨的修复，体现了加减右归饮在治疗膝关节骨性关节炎能达到治病求本的目的，但其减少关节软骨细胞凋亡的基因机理尚待进一步研究。

[1] 吕厚山.髋、膝关节骨性关节炎的研究现状和进展[J].实用老年医学,2001,15(5):229-234.

[2] 胡劲松,曾一林.退行性骨关节病的发病机理研究[J].中医正骨, 1999,11(12):49-50.

[3] 谢根东,罗志红,曾一林,等.加减右归饮对实验性兔膝关节骨关节炎软骨细胞凋亡的影响[J].中国医药,2008,3(11):663-664.