经皮肾穿刺取石术治疗肾和上段输尿管结石的临床观察

吴 波

（四川郫县人民医院泌尿外科，四川 611730）

肾结石和输尿管结石是泌尿外科常见病、多发病之一，可导致反复发生的肾绞痛，梗阻严重者可造成肾过度积水，损伤肾功能，随着科学技术的发展，其治疗方法较多。2007年2月至2010年2月期间，我们采用经皮肾穿刺取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）治疗肾和上段输尿管结石，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

100例患者术前均经B超、静脉肾盂造影和（或）CT等检查证实，均为单侧患病，左侧58例，右侧42例；男54例，女46例；年龄20～73岁，平均年龄47.2岁；病程10 d～4年。结石大小：11 mm×0.8 mm～2.3 mm×11 mm，平均直径为13 mm。患者均伴有不同程度的肾积水，轻度51例、中度43例、重度6例。临床症状：腰部疼痛、不适或肾绞痛82例，尿路刺激症状31例，肉眼血尿16例。100例患者随机分为观察组和对照组各50例，二者性别比、年龄构成、病程、结石大小、病变部位、肾积水程度和临床症状等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具可比性。

1.2 病例选择

纳入标准：（1）经影像学检查证实为肾和上段输尿管结石。（2）年龄20～73岁。（3）具有明确的手术指征。排除标准：（1）具有未纠正的全身出血性疾病或未控制的糖尿病、高血压病者。（2）具有严重心脏疾病、肺功能不全无法承受手术者。（3）肾实质水肿、组织脆性增加和肾功能严重受损者。（4）盆腔游走肾或重度肾下垂者。（5）脊柱严重后凸或侧弯畸形者。（6）服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术。

1.3 治疗方法

两组患者积极完善术前检查，除外禁忌症，了解结石的位置、大小、形态及输尿管走行，指导操作。观察组采用经皮肾穿刺取石术。硬膜外麻醉或全麻成功后取截石位，常规消毒铺巾；输尿管硬镜直视下经尿道插入膀胱，镜下找到患侧输尿管口，逆行置入F4～6输尿管导管至肾盂或结石下方，远端连接生理盐水持续滴注，悬挂高度距离手术床约50～90 cm。然后改俯卧位，肾区腹部下垫一小枕，高度约10～15 cm，摇低双下肢，将身体呈“拱桥状”及侧凸状，使肋间隙增宽。在C臂X线定位下和结石的具体情况选择肋间隙及穿刺点，穿刺点一般位于12肋缘下或11肋间、腋后线与肩胛线之间。以18F肾穿刺针与水平成30～60°角进针，拔出针芯见尿液流出后置入斑马导丝，紧贴穿刺针做10 mm切口，筋膜扩张自F8起，以F2递增，扩张至F16或F18，置入peel-away塑料薄鞘，建立经皮肾取石通道。沿通道放输尿管镜进入集合系统和输尿管，观察肾盂肾盏内结石和输尿管结石情况，肾镜下首先处理肾盂内结石，将结石击碎利用液压灌注泵冲洗出小结石，稍大结石以鳄嘴钳取出；然后依次处理肾盂输尿管连接部、输尿管上段结石等。最后，依次检查上中下肾盏及肾盂输尿管上部有无结石残留并清除。如结石不能一次取出或由于出血、视野不清等，从套管置入F14肾造瘘管，1周后再作第二次取石，取净后1周可拔除肾造瘘管。对照组采用输尿管镜取石术，直视下将输尿管插入患侧输尿管，结石小者直接钳夹取出，结石大者击碎后冲出。两组患者患侧输尿管均放置双J管，根据复诊情况，在1～3个月拔除；术后常规应用抗生素预防感染发生。

1.4 观察指标

一次性碎石成功率、一次结石清除率、术后住院时间、手术时间和术后并发症（发热、肾绞痛）发生率等。

1.5 统计学分析

采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05时有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者碎石成功率和一次结石清除率比较

观察50例患者均一次性碎石成功，成功率为100.00%，49例一次结石清除成功，成功率为率98.00%；明显高于对照组的80.00%（40/50）和68.00%（34/50）；差异分别存在统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者手术基本情况比较

观察组患者手术时间（54.6±14.7）min，明显低于对照组的（87.1±16.5）min，差异存在统计学意义（P＜0.05）；观察组患者术后3例发热和肾绞痛，发生率为6.00%，远低于对照组的12例，发生率24.00%（P＜0.05）；但是，两组患者术后住院时间差异无统计学意义（P＞0.05），如观察组患者术后住院时间为（6.8±1.5）d，对照组为（6.1±1.2）d。

3 讨论

尿石症最常见的症状就是疼痛，常呈钝痛或绞痛，并向下腹、外阴放射，可伴有恶性和呕吐；血尿是其另一重要临床症状，一般于疼痛后或运动后出现；一部分患者可出现尿频、尿急和尿痛等膀胱刺激症。所以，尿石症的临床表现主要与结石部位、大小、活动度大小及有无感染、梗阻等密切相关。发病原因主要为：（1）环境因素 自然环境，如地区和气候条件差异，炎热的地区可因出汗多导致尿液浓度升高和水质中钙质成分的增加使结石更易于形成。社会条件，动物蛋白摄入过高使尿路结石发生率增加。（2）个体因素 如遗传因素，有些常染色体遗传所致的肾小管功能障碍，先天性酶缺欠等都是与结石形成关系密切的一些遗传疾病。维生素D中毒，大量口服维生素C、皮质激素和磺胺等均可发生结石。（3）尿路因素 尿路狭窄、尿路梗阻、先天畸形等有利于结石形成。

我们采用经皮肾穿刺取石术治疗肾和上段输尿管结石，临床效果满意，如一次碎石成功率高达100.00%，一次结石清除率为98.00%，均高于对照组；手术时间仅为（54.6±14.7）min，术后发热和肾绞痛发生率为6.00%，远低于对照组。其主要优点为：（1）用输尿管镜代替肾镜，使扩张时撕裂肾内血管的可能性降低，肾单位损伤轻，明显减少手术时的出血量，具有创伤小，出血少，恢复快等优点[1]。（2）用输尿管镜代替肾镜，碎石的同时可治疗输尿管狭窄等并发症，克服了传统PCNL创伤大、并发症多、适应证窄等缺点;大大扩大了手术的适应证，克服了术中肾镜部分部位无法到达进行碎石的缺点[2]。（3）MPCNL兼容了经皮肾镜技术的高效性和输尿管技术的安全性，增加了碎石和排石的彻底性[3]。但有文献报道，对铸型肾结石、复杂性上尿路结石、高硬度肾结石或有肾盂、肾盏、输尿管狭窄的患者，MPCNL没有充分的优势[4]。

手术注意事项：（1）掌握手术的适应症。如完全性和不完全性鹿角结石、多发性肾结石、横径大于2.5 cm肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石以及ESWL治疗失败者[5]。（2）细心操作，防止出血。手术操作轻柔，耐心细致，忌急躁粗暴，否则会损伤撕裂肾盂黏膜和肾实质，造成严重出血。（3）建立经皮肾通道。经皮肾穿刺、扩张、建立取石通道是该手术的关键所在，术前详细了解患者的影像学检查，判断结石情况，确定穿刺点、以及穿刺针角度和深度，扩张时应掌握好“宁浅勿深”的原则。（4）碎石要合理。碎石一般从结石的边缘开始，严禁过猛碎石，尽量将结石碎成细小颗粒通过高压脉冲灌注排出体外。（5）输尿管上段结石和肾盂输尿管移行部结石时，多有肉芽包裹，取石时应将肉芽及与之粘连碎石一并钳出，防止结石复发。（6）积极预防并发症。如对于存在尿路感染者可用真空负压吸引装置，可以减少患者全身感染、败血症等并发症发生的几率；同时预防肾盂破裂、肾造瘘管脱落和出血等。

总之，MPCNL治疗肾及上段输尿管结石，一次性碎石率和排石率高、出血少、创伤小、术后恢复快及并发症发生率低等优点，值得临床推广应用。

[1]Jackman SV,Docimo SG,Cadeddu JA,et a1.The “mini-perc”technique:a less invasive alternative to percutaneous nephrolithotomy.World J Urol[J].1998,16(6):371-374.

[2]李 逊.微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL)[J].中国现代手术学杂志,2003,10(5):338-344.

[3]张 捷,文 伟,鲁 军,等.微创经皮肾造瘘输尿管镜取石术的并发症及处理[J].临床泌尿外科杂志,2007,22(3):179-184.

[4]Lahmes,Bichler KH,Strohmaier WL,et a1.Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones[J].Eur Urol,2001,40(6):619-624.

[5]尹 杰,何国伟,陈向新,等.ESWL与腔内技术联合处理复杂性上尿路结石[J].中华泌尿外科杂志,2004,25(4):240-242.