完善城乡社会医疗保障有效衔接问题的研究

○刘艳欣

（哈励逊国际和平医院 河北 衡水 053000）

完善城乡社会医疗保障有效衔接问题的研究

○刘艳欣

（哈励逊国际和平医院 河北 衡水 053000）

医疗保障与医药卫生事业紧密相关，其对国民健康具有重要意义。本文重点论述了城乡医疗保险的一些问题，对建立具有中国有特色的城乡社会一体化医疗保障制度提出了一些见解，以供参考。

医疗保障制度 衔接 必要性

目前，我国的医疗保障制度包括城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度以及城镇居民医保，初步解决了城镇职工基本医疗保障问题和一部分农民、城镇居民就医问题，也取得了一些成绩。但从总体上看，城乡医疗保险的覆盖率还不高，与全面建设小康社会、人人享有基本医疗保障的目标还有很大的差距，在运行过程中还存在一些弊端，特别是城乡社会医疗保障还没有完全有效衔接。

一、中国城乡社会医疗保障有效衔接的必要性

1、城乡社会医疗保障有效衔接是促进城乡一体化、实现社会公平的需要

由于城乡分割、重城市轻农村导致的二元医疗保障制度，使我国农民在享受医疗保障时面临着与城镇职工截然不同的待遇。从医疗保障覆盖的广度和深度来看，农村与城镇居民得到的保障相差甚远。城市和农村卫生费用占卫生总医疗费用的比重1992年分别为41.5%和58.5%，到2004年则分别为65.1%和34.9%。这表明，5亿城市人口所花费的卫生费用远远超过8亿农村人口所花费的卫生费用。经过近年来政府的大力推行，2008年参加新型农村合作医疗的人数为8.14亿，占农村人口的91.5%。但是，“新农合”基金筹资仅为710.02亿元，其中中央和地方政府占82.7%，筹资渠道多元化程度不够；基金支出为429.1亿元，保障力度较低，加之医药费用上涨导致农民很难享受“新农合”带来的保障。城乡之间医疗保障的差距严重违背了医疗保险的公平原则。

2、城乡社会医疗保障有效衔接是实现社会稳定和社会和谐的需要

城乡二元医疗保障制度不利于社会稳定和谐：重城轻乡、挖农补工的做法，极大地损害了农民的利益，加大了城乡居民收入差距，制度不公、过于悬殊的城乡差异引发工农矛盾。“新农合”补偿力度不足，不能形成风险共担机制，极易导致农民贫困，而城乡居民收入差距过大则不利于社会稳定；医保缺陷和待遇低下加剧了本来就紧张的医患矛盾、医保部门与医疗供需矛盾等。城乡统筹的医疗保障制度建设有助于形成成果共享机制，有助于形成人才合理、有序的流动机制，有助于消除社会矛盾，是建设社会主义和谐社会的重要内容。

3、城乡社会医疗保障有效衔接是国民经济又好又快发展的需要

随着工业化和城镇化的进一步发展，农民工的队伍越来越庞大。农民工跨地区流动就业蕴含着深刻的体制变革因素，是推动改革和制度创新的重要力量。农民工为经济发展和城市建设做出巨大贡献的同时，也为农村的经济发展注人了新的资金。但是由于城乡分割，城镇职工参加的是城镇职工医疗保险；而绝大部分农民工只能参加新型农村合作医疗，即使可以加人城镇医疗保险，实行的也是与城镇职工有差别的医疗保险。因此农民处于一个进退两难的境地，在一定程度上限制了农民进城，延缓了工业化和城镇化的进程。统筹城乡医疗保障制度，解决了农民工的后顾之忧，可以加快劳动力的合理流动，进而加快工业化、城镇化以及农村经济发展的步伐。

二、建立我国有特色的城乡社会一体化医疗保障制度框架

实际上，中国曾经拥有一个相当完备的社会医疗保障体系。正如世界银行负责领导中国健康项目的官员指出的那样，在公共卫生建设方面“中国曾经被看作一个非常成功的范例”。刚解放时，中国人民健康指标属于世界上最低水平国别组，到70年代末，中国已经成为世界上拥有最全面医疗保障体系的国家之一。全国80%—85%的人口享有基本医疗保障。这一切都应归功于我国自50年代以来实施的主要分为三类的医疗保障制度：一是适用于企业职工的劳保医疗制度，二是适用于机关事业单位工作人员的公费医疗制度，三是适用于农村居民的合作医疗制度。特别是1965—1976年这十年更被称为中国公共卫生的黄金时期。城市的国有企业工人不仅享受到“免费”的医疗服务，而且单位也会负担其退休之后的医疗费用。这就从很大程度上解决了城市居民的公共卫生问题；另一方面，农村建立起一支数量庞大的赤脚医生队伍，他们在受过训练后以最低的花费为农民提供最基础的医疗保障服务，并在农村发展起了世界上最广泛的卫生保健体系，这在当时的发展中国家乃至发达国家中都是十分难得的。根据我国医疗保障制度现存的问题，我们尝试性地提出一个具体的制度框架。

1、扩大基本医疗保险的覆盖面

这主要是针对我国目前医疗保险制度覆盖面窄的现象提出的。在这项制度改革中，政府应当将职工基本医疗保险范围扩大到城镇所有各类企业（包括私营企业）的各类职工和个体劳动者。在基本医疗范围以外，效益好的企业，还可以通过建立补充医疗保险满足不同层次的医疗需求。以此来消除国有企业、事业单位职工和其他类型企业职工中存在的享受医保方面的差距。此外，为了消除城乡差别，还可以在农村建立社会医疗救助制度，以解决农村困难群体医疗保障问题为重点，加快建立多层次医疗保障体系；对无力参保的困难人群，为他们提供最基本的医疗保障。

2、建立健全基本医疗保险制度的监督机制

监督机制的建立，旨在解决现有制度的实施问题，即监督医疗保险覆盖面的扩展情况，确保医疗保险在现有的条件下，最大限度地保障城乡居民的基本医疗需求；监督医保基金的筹集、使用情况，各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

3、统一医疗保险管理机构

作为国家法定的医疗保障制度，基本医疗保险经办管理应由政府部门组织实施，统一指定一个部门管理，将分散在劳动保障部门管理城镇职工基本医疗保险机构和卫生部门管理农村合作医疗机构合二为一，充分利用现有劳动部门经办城镇职工医疗保险的工作基础，对相关软件进行升级，硬件进行扩容，人员队伍进行整合，有效利用现有的资源，做好各人群之间医保政策的相互衔接，加强对参保人群和医院的管理，降低经办成本，提高管理效率。

着力构建统一的医保管理体系，完善医保保障机制。卫生行政主管部门、劳动保障部门以及经办机构，应充分行使各自职责，相互协作、统筹发展。构建统一的医保管理体系，不断完善管理保障机制、加强监管力度、扩大保障范围，拓展受益面。使广大群众享受到应有的、公平的、合理的医疗保障。

4、加强乡、村三级医疗卫生服务网络建设

要对乡镇卫生院进行改造，以保障开展公共卫生和基本医疗服务。加快推进村卫生室建设，实现每个行政村设有一所能满足基本需求的村卫生室的目标，切实方便群众就医。加强农村卫生队伍建设，各地要制定优惠政策，鼓励医学院校大中专毕业生和城市卫生专业技术人员到基层服务；建立完善乡村医生岗位培训制度，定期开展乡村医生业务知识和技能培训，将农村卫生人员全部轮训一遍；鼓励有条件的乡村医生接受医学学历教育，提高农村医疗服务水平，使农村居民就近获得优质价廉的医疗卫生服务。

5、大力发展城市社区卫生服务

优化城市医疗卫生资源配置，重点发展社区卫生服务，进一步完善社区卫生服务政策框架体系，落实经费保障措施，加快建设新型城市两级卫生服务体系。各级政府对社区公共卫生服务按已覆盖社区服务人口年人均10元的标准给予补助。基本建立网络健全、功能完善的社区卫生服务体系，引导城市居民“大病到医院、小病进社区、康复回社区”，发挥社区卫生服务的基础性作用，为社区居民提供经济、便捷、有效的基本医疗服务。推行以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险。逐步将非就业的城镇居民纳入基本医疗保险范围，政府加大资金投入，对于城镇居民参加医疗保险给予适当补助。同时，继续扩大城镇职工基本医疗保险的覆盖范围，通过多渠道筹资，解决困难企业和关闭破产国有企业退休人员的参保问题。

6、加强对医疗机构的管理公立医院奖金分配不得与药品收入等直接挂钩，强化药品流通领域监管，降低药价虚高

规范医疗机构管理，强化公立医院的公益性。完善医院管理评价标准和医院考核评价制度，加强督导检查和日常监管，规范医疗机构和医务人员行为，提高医疗服务质量。规范公立医疗机构收支管理，坚决取消科室承包、开单提成、医务人员奖金分配与所在科室收入直接挂钩的分配办法，奖金分配不得与药品收入、辅助检查收入直接挂钩。在全省二级以上医院推行院务公开和合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费评价公示制度。

推行医疗机构临床检查结果相互认可制度。省内二级以上综合医院出具的临床检查结果，凡在有效时限内、可满足临床诊治要求的，接诊医院应予以认可。省内二级以上综合医院拍摄的部位正确、质量可靠、符合诊断要求的X光片以及CT、MRI片，患者病情稳定未出现异常变化的，接诊的医院可根据该影像资料作出诊断结论，减少和避免不必要的重复检查。