医疗服务领域中市场失灵与政府干预的关系

张志勇

（赤峰学院 经济与管理学院，内蒙古 赤峰 024000）

医疗服务领域中市场失灵与政府干预的关系

张志勇

（赤峰学院 经济与管理学院，内蒙古 赤峰 024000）

医疗服务领域有很多与一般市场不同的特殊性，医疗服务的生产和供给具有复杂的技术经济特征，属于经济学上“市场失灵”的领域，存在严重的市场失灵，无法完全依靠市场机制实现资源的最优配置，政府的有效干预和积极介入是任何一个国家的医疗服务事业有效发展运行的重要前提.学界将医疗服务分为三个层次：一是公共卫生服务，包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等，属于典型的公共产品；二是基本医疗服务，包括各种常见病、多发病的诊断和治疗；三是超出基本医疗范围的更高层次的医疗服务.第三个层次的服务多属于奢侈消费品，仅靠市场调节便可平衡供需。在这三个层次中，特别是前两个层次中，医疗卫生服务的供给离不开政府在其中的主导作用.本文所谈内容也仅限于对前两个层次中问题的研究.

医疗服务；医疗服务领域；政府干预

1 医疗服务的公益性和外部性与政府干预

与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质.物品本身的特性决定着物品供给的条件，医疗服务公共产品的性质决定了政府干预的必要性.从物品性质来看，医疗服务领域中的“公共卫生服务”属于纯公共产品.公共产品是与私人产品相对而言的，它指的是能够满足公众的公共需要，在消费上具有非竞争性（也就是一个人的消费不会减少其他人的消费）和非排他性（也就是不能通过收费和其他机制把某个消费者排除在外）的产品.从理论上讲，具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的，只能由政府来提供.例如：包括安全饮用水的可获得性、传染病与寄生虫的卫生防疫、病菌传播媒介的检测、监视和控制，以及计划生育教育和卫生知识普及在内的公共卫生和疾病预防服务属于纯公共物品，并非市场上的医院愿意提供的.而且，预防做得越好，病人会越少，医院收入会下降.在公共卫生领域，政府必须为这类项目提供充足的资金，由政府机构直接提供或向其他机构付费购买以确保这类服务的有效供给.直接提供是由政府直接举办并管理医疗机构，为相关人群提供医疗服务.付费购买是由政府向医疗机构（包括公立医院、私人营利医院和私人非营利医院）购买医疗服务（补贴消费者或直接向医院付费）.

医疗服务具有正的外部性，正的外部性的存在，理论上为政府干预提供了依据.外部性（外部效应）是指厂商或个人的活动对其他厂商、消费者、社会整体造成有利（正的外部性）或有害（负的外部性）影响，但该厂商或个人并不能获得相应的报酬或并没有承担相应的损失.外部性有正负之分，表现在医疗服务领域：公共卫生中的传染病预防和治疗属于正的外部性.例如，治愈一个“非典”病人社会的收益不仅包括了患者的个人收益，还因他的康复减少了传染源，防止了疾病在社会上的大面积扩散；母婴保健有利于减少先天残疾和婴幼儿残疾，提高未来的社会生产力；预防接种可以使接种者免于感染传染病，也减少传染病传播的概率.类似的服务还包括灭蚊，疾病检疫医疗卫生知识的传播等.而抗生素的使用则属于负的外部效益.针对绝大部分的常见病、多发病“基本医疗服务”也具有利益外溢的特征，即受到良好医疗服务的人们有利于全民身体素质的提高，从而使整个社会受益.

美国财政学家哈维·S·罗森在分析外部效应时，提出了“正的外部效益一般会导致一种活动提供不足，而补贴和税收则可以解决这个问题，但必须注意避免滥用补贴”的观点.根据这一理论，对于外部性十分明显的公共卫生和基本医疗服务，政府的主导作用是毋庸置疑的.政府可以采取各种不同的政策和工具来干预医疗服务领域的资源配置，如对具有正的外部效应的预防接种者给予补贴，对健康设施建设和医学教育给予补贴；还有卫生保健的公共供给以及转移支付，如对老年人和穷人的医疗救助计划.此外，政府还要负责做好组织工作，并根据规则对医疗服务各个环节的交易关系进行直接干预，包括对医疗服务领域的准入、价格、质量、竞争秩序等内容的监管.

2 医疗服务领域的信息不对称、不确定性与政府干预

2.1 信息不对称理论：在自由市场中，交易者之间的信息是不对称的，即一方比另一方占有较多的相关信息，处于信息优势地位，而另一方则由于处于信息劣势地位，不能做出正确的决策，从而使市场不能实现资源最有效的配置.

医疗卫生服务是以信息不对称和代理关系为主要特征的.在医疗服务过程中，服务提供方(医生)和服务需求方(患者)的信息是高度不对称的，医生掌握的信息要比病人掌握的多.医生既掌握着病情的信息，又有较多的诊治手段和药品的选择权，并负责决定治疗的方案；需方患者没有必要的专业知识和信息对医生的行为和结论进行监督和评估，不能判别技术质量，无法自行选择产品与服务，“医生完全有能力凭借专业水平和能力说服患者接受治疗方案”.当一个患者对适合治疗的了解不如主治医生时，将典型地导致一种患者和提供者之间的委托代理关系.此外，医疗服务往往不只是简单地由患者向医疗机构购买服务，而且涉及到政府或保险公司等第三方付费机制.因此在医疗服务领域，存在患者、医生、医疗机构、付费机构（政府或保险公司）和医疗服务购买组织等众多利益主体，构成了非常复杂委托代理或交易关系.

信息不对称还会引起医疗服务领域的“供给诱导需求”.供给诱导需求指的是医生拥有并且利用他们的信息优势，滥用他们与患者之间的代理关系，影响患者的需求以谋取私利的情况.供给诱导需求体现了卫生经济学中一种主要的理论.它的起源可以追溯到罗默法则，这一法则预言“只要床位被创造出来，就一定会有人来利用它”.医生作为患者的建议者和服务提供者的双重角色也使供给诱导需求成为可能.由于医生既掌握着病情的信息，又负责决定治疗的方案，在诊治病人的过程中往往需要根据实际情况相机处置，具有很大自由裁量权；而病人没有必要的专业知识和信息，如果患者要想了解一些信息就只有向医生咨询，而医生恰恰是出售这种商品的人.对于医生的决定，患者通常是不敢违背的，因为病人通常不会拿自己的生命去冒险.患者即使得到了一些信息，也不一定能够做出完全正确的理解，失误的判断很可能导致错误的选择，而错误选择的成本很高.作为一个完美的代理人，医生应该以患者的利益最大化为目标，为患者选择合理的药品和诊疗方案.然而，在市场经济中，医生也是理性、自利的经济人，也有自己的经济利益.为了最大化自身的利益，在信息不对称的情况下，医生很可能利用自己作为患者代理人的身份，违背患者的利益，诱导患者进行不必要或过度的医疗消费，如很多不需要做搭桥手术的心脏病人都做了.如果医生的经济利益与病患的医疗消费量相挂钩的话，医生有积极性多提供服务,多拿钱.医生也很可能违背职业道德，使诱导需求达到惊人的程度，创造出天价的医疗费用，患者在这里属弱势一方.这种情况下，市场力量不足以约束价格、限制医疗服务的需求，以及最优化资源配置，因此，政府管制应当成为一项政策选择.

在信息很难获得和准确评价的情况下，医疗卫生市场的失灵造成资源配置的扭曲和社会福利的减少，因而必须由第三方——政府的政策干预和供给，来监督和保护消费者的利益.政府克服信息不对称的方式和手段主要有：对医疗服务单位实施强制性的信息披露制度，披露的方式和内容要符合医疗服务科学的要求，保证信息质量而不流于形式；推进病历和处方的标准化，提高公众对信息的掌握程度、医疗知识水平和治疗手段的了解程度，为此要发展医疗信息传播途径，普及卫生知识，建设医疗文化和健康文化；建立第三方组织来监督医疗行业，传递信息，协调医患矛盾，对作为弱势方的患者给予支持.此外，还可以采用医疗咨询、医务人员介绍、开放医疗服务系统、实行医疗保障制度等手段.

2.2 在医疗保险市场上，信息不对称实际上也是委托代理问题，即投保人（代理人）和保险商（委托人）之间存在的信息不对称现象将导致市场效率损失.例如：投保人通过采取保险商不可观测的行动影响到其损失的概率和数量时就会出现道德风险（moralhazard）问题，而当高风险的人向保险商隐瞒事实导致后者无法做出区分时就出现逆向选择(adverseselection)问题.私人保险市场上的这些“市场失灵”使医疗保险供给不足，效率低下，从而需要国家的介入.

在竞争的医疗保险市场中，由于人们在疾病风险、就医可能性、医疗卫生习惯和风险态度等方面存在着很大的差异，往往造成对医疗服务的预期需求量不同，结果是更可能需要医疗服务.医疗保险市场的逆向选择来自保险公司事前不知道投保人的风险程度（与是否参加保险无关），从而保险水平不能达到对称信息情况下的最优水平（即产生高风险的消费者把低风险的消费者赶出保险市场的现象）.经济学家通过研究保险中的风险问题发现，在不对称信息的医疗保险市场中，像是否抽烟、生活习惯是否良好、是否有家族遗传病症等问题只有投保人自己才知道，而保险公司并不知道或者不全知道.保险公司根据市场上所有投保人的平均风险程度制定保险费率，此时，低风险投保人所得效用将低于不参加保险时的效用，于是他们退出.为获得利润，保险公司将保险费率提高一些，则次低风险投保人也退出.如此不断，最终高风险投保人将低风险投保人驱逐出保险市场，也就是说，凡是参加保险的人都是危险很大的人.对保险商来讲，“撇取奶油”的心理倾向本来是想吸收良性风险的人，回避那些恶性风险或天生体弱的人.但由于他不掌握投保人的私人信息，对他们的风险情况很难判断和分类，最终结果可能恰好相反，于是逆向选择出现了.医疗保险市场的逆向选择不仅会抑制保险需求，而且还会妨碍高效保险契约的签订，不利于发挥医疗保险的互济功能，导致医疗保险市场出现供给不足、效率低下，进而导致医疗保险过低的覆盖率，使得医疗卫生消费不足以保护居民健康.

克服医疗保险市场上逆向选择的有效措施是政府介入实行强制性的社会保险.由于逆向选择主要是个人行为对保险公司的威胁，而投保群体的扩大能一定程度减缓逆向选择.强制性的社会保险是向所有不同风险的人提供相同标准的保险，良性风险的人不得不参加，从而分散了风险，使社会福利损失降至最低.从根本上说，社会保险就是通过强迫所有人都加入国家这个大团体来解决这个问题的，政府提供医疗保险可以增进效率.国际著名福利经济学专家尼古拉斯·巴尔在分析美国“医疗保健”和“医疗援助”公共计划出台的成因时说，正是由于20世纪60年代以前基本上以私人保险为主的制度出现了问题，结果才导致在60年代中期建立了这两个专门针对老年人和穷人的保障制度.

道德风险泛指市场交易中的一方难以观测或监督另一方的行动而导致的风险，即隐藏行为的一方由于其行为或疏忽致使不利结果出现的概率加大.保险市场的道德风险来自保险公司不能观察到投保人在投保后的防范措施，从而投保人偏离没有保险或没有事后信息不对称时的防范措施.医疗保险市场上的道德风险主要有两种表现形式.第一，投保人疏于风险防范，致使事故发生.例如，参保以后人们很可能较少努力地去避免风险，如吸烟、不太注意饮食和不太注意锻炼身体等等；个人减少了健康预防措施势必影响医疗保健的需求概率，导致资源配置效率低下；第二，在医疗保险市场“第三方支付”的制度下，“过度消费”的心理倾向很普遍，人们普遍存在着一种“多多益善”消费动机.“第三方支付”制度的特殊性在于，它不是由受保者本人直接支付，即不是消费者本人而是由第三者支付（保险公司或纳税人）.这种第三方付费机制容易导致道德风险，病人和医生都有动力不计成本地使用和提供过多的和昂贵的医疗服务，因此，医疗保险制度从整体上就面临着“使用过度”的现象.这种过度使用医疗劳务资源的道德风险与医疗保险的目标相冲突，不利于医疗财务风险的完全彻底转移，而且会严重破坏医疗保险系统的正常运行，造成医疗保险机构支出增加、亏损和正常运行难以为继，进而导致医疗保险市场萎缩.

克服道德风险的有效措施是政府介入设计以合作和分担风险为中心的信息激励机制.方法是通过免赔额或共保条款使被保险人承担部分损失.例如：医疗费用的共同保险制的实质就是实行风险分担，亦称为“共付法”或“按比例分担法”.通过这种方法使那些因享受医疗保险而过度消费医疗资源的人更愿意节省医疗开支，从而使不完全保险合同的效用接近于对称信息条件下的最优保险合同效用.又如“起付线法”（免赔额法），即指参保人发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度标准的医疗费用才由社会保险经办机构支付，这个自付额度的标准即为“起付线”.起付线法在费用控制上起到“门坎”作用，制约或限制了一部分非必需的医疗需求，抑制“门诊挤住院”、“小病大养”，达到事前控制不合理的医疗消费行为的作用. 2.3医疗服务领域的不确定性包括需求的不确定性和供给的不确定性，具体表现为：个体的发病率不确定，即患者在未来某段时间内对其健康状态和医疗保健的需要存在不确定性，个体的疾病负担能力不确定，个体治疗的方案存在差异，患者对疾病治疗的不确定，对卫生提供者技术的不确定性，由于个体差异导致同类疾病治疗效果的不确定.

Arrow在1963年发表的卫生经济学领域的奠基之作，“不确定性与卫生保健的福利经济学”清楚地阐述了医疗服务的特殊性.按照Arrow及其后学者的分析，医疗服务市场与完全竞争市场的偏离之处主要有：首先也是最显著的，就是疾病发生的不确定性和治疗效果的不确定性.这一方面即是说在未来一定时间内，消费者的健康状况以及对医疗服务的需求存在不确定性，这意味着从个人的角度来看，对于医疗服务的需求是不稳定的，且难以准确预测；另一方面，由于人体的复杂性，医生以及病人对于各种治疗方案的结果无法确定，这意味着从供给方的角度看也存在不确定性.诺贝尔经济学奖获得者肯尼思·阿罗证明，既有供给方又有需求方的不确定性使充满各种风险的保险市场不能形成，因此，需要政府介入以克服这些不确定性.例如：在一般医疗领域，基于个人对医疗需求的不确定性，生病面临的生命风险和医疗费用成本巨大，往往超越家庭的承受能力，政府必须承担筹资与分配责任.又如：由于对卫生提供者技术的不确定性，需要政府对其规制及颁发执照等.

3 医疗卫生服务涉及社会公平和社会福利需要政府干预

政府之所以要介入医疗服务，更重要的考虑是公平.市场从某种程度上讲，追求的是效率，公平不是市场考虑的范围.在医疗服务领域，市场不能有效地配置资源，必须由政府来矫正市场的失灵，做公平与效率的选择.

3.1 社会公平理论与政府公共政策取向

健康权是最基本的公民权利，健康公平也是起点公平，如果没有健康的体魄，有再多机会都没有用，对健康投入是国家和政府不可推卸的职责.为经济资源的公平或公正分配服务的社会公平理论为我们在道德伦理上理解医疗卫生资源的分配提供了依据.研究者们已经提出了若干种社会公平理论，其中有代表性的是罗尔斯的社会公平理论.罗尔斯认为公平的基本原则是，社会选择必须是公平的，为此，社会选择应该站在不受独裁的特殊利益集团影响的立场上做出.罗尔斯的思想是：抛开我们已有的生活利益，我们才有可能对社会公平的原则达成总体认识.“罗尔斯认为，我们只会赞成能够使情况最糟糕的人得到最大利益的社会公平理论.这并不要求收入与资源（包括卫生保健）分配的完全平等，但是，只有生活最差的人的状况能有所改善，对平等的偏离才是可以容忍的.”在罗尔斯看来，社会福利不仅要以境况最差的社会成员的效用来计算，而且社会福利状况的改善亦以这些境况最差的社会成员的福利改善程度予以衡量.最优的社会状况应是各种社会状况下个别福利最小者的福利最大的那种社会状况.罗尔斯认为，社会应该优先考虑解决社会底层成员的基本（社会与经济）权利分配问题，而不是优先考虑一般社会成员间的社会收入公平分配问题，或单纯的经济增长问题.如果生活最差的人的需要被优先考虑的话，在罗尔斯社会公平理论下，也应该向他们提供医疗卫生保健.

罗尔斯的社会公平理论在当代对政府公共政策研究与实践活动的最大贡献在于，它指出了具有最大凝聚力，即最有效推动社会经济发展的社会结构必然是允许所有人享有和其他人同样的基本权利与自由的社会结构，根据罗尔斯的上述“社会正义”标准，凡是与保障公民平等权利及其有关的公共政策——至少包括社会保障政策和社会援助政策，政府最好把它们视为社会生活中不可或缺的最重要的公共物品，在任何财政条件下都应该承诺无条件地予以提供并保障落实；政府在实现医疗卫生公平性目标方面起关键作用.政府可以通过制定卫生政策、限价和转移支付等法律、行政和财政手段，给予弱势群体政策支持.通过建立一系列的运行管理机制使全社会成员都能享受到必要的医疗卫生服务.

3.2 医疗卫生的需要与医疗卫生资源的公平分配

在医疗卫生方面的文献中，对公平的关注经常集中在人们是否得到了他们所需要的医疗卫生保健问题上.20世纪90年代经济学家就在争论到底是用“利用”还是用“可及性”来定义医疗卫生需求更为合适.“可及性”常见诸于各国的公开文件，它表示的是一种机会均等，特别是筹资机会的均等.美国学者诺曼·丹尼尔斯用“公平的机会均等性”作为需要的标准，认为，“医疗卫生保健必须被视为一种特殊的基本商品，因为它对于达到并保持机会均等至关重要”.“考虑到社会和人类的本质，社会中的个人都有一系列的行为机会.这种机会在人与人之间有一定的区别，但所有人必须被赋予公平的份额”.基于公平的机会均等性，丹尼尔斯认为医疗卫生保健需求的界定应该独立于其他社会选择.美国卫生经济学家艾伦·威廉斯也提出了一个相似的概念，即所有人在期望寿命和健康上都应该被赋予“平等的机会”.

从社会公平、正义的角度出发，政府对医疗服务的干预主要是解决社会公平问题.医疗服务的可及性往往被视为人的一项基本权利，人们普遍将接受必需的医疗服务看作人的一项基本权利.例如，古老的医学鼻祖希伯拉狄誓言，就明确提出医学发展的目的是为病人解决痛苦.许多人强烈主张不管消费者能否支付得起，每个人都应享有必需的医疗服务，阿瑟·奥肯也认为，“市场无权决定生死”.医疗卫生保健是基于需要的人人应有的权利，而不是基于经济基础的特权.因此，医疗卫生领域中要实现的公平分配不是经济能力强的人获得更多的公平，而是更需要的人获得更多的公平.对一般产品而言，买得起的人才能获得，这是通过价格机制实现的一种公平.但即使在最市场经济的国家，也不会听任吃不起饭的穷人饿死，因为社会发展必须有和谐稳定的环境，必须使人人都能享有最基本的“保留福利”.吃饭是这样，医疗也如此.这是政府应干预医疗卫生的一个重要原因.当然，并不是说政府保障所有医疗服务，在一定的社会经济条件下，应保障人人获得基本医疗卫生服务，让更需要的人获得更多，就是“按需分配”.“穷和病是联系在一起的，越需要医疗服务的人，越没有支付能力，所以对于基本医疗服务应该是按需分配，而不是按照经济能力来分配.”政府通过给低收入人群提供医疗保障，保证了人们获得医疗服务上的公平.而低收入人群往往也是健康状况较差、最需要医疗服务的人群，给他们提供医疗服务，是成本——效益比最高的，这表明，医疗的公平和效率在很大程度上是统一的.

3.3 “福利最大化”原则要求居民大致均等地享受国民健康

被奉为“福利经济学之父”的庇古提出两个基本的福利命题：国民收入总量愈大，社会经济福利就愈大；国民收入分配愈是均等化，社会经济福利就愈大.他认为，经济福利在相当大的程度上取决于国民收入的数量和国民收入在社会成员之间的分配情况.因此，要增加经济福利，在生产方面必须增大国民收入总量，在分配方面必须消除国民收入分配的不均等.这是因为边际效用是递减的，穷人收入增加所带来效用要大于富人等量收入减少所减少的效用.

1998年诺贝尔经济学奖获得者阿马蒂亚·森认为，创造福利的并不是商品本身，而是它带来的那些机会和活动，这些机会和活动是建立在个人能力的基础上的.个人能力并不是与生俱来的，它需要健康的支持.如果是低收入者，他又无法享受到政府提供的基本健康权利，那么，他永远就无法获取这种创造福利的能力与机会.显然，如果我们有一个大致均等地享受国民健康这样基本民生的制度，每一个人就有可能具备创造福利的能力.这样，国民福利水平就会明显提高，社会也将变得安康、稳定与和谐.

〔1〕[美]舍曼·富兰德，等.卫生经济学.中国人民大学出版社，2004.

〔2〕[美]哈维·S·罗森.财政学（第四版）.中国人民大学出版社，2000.

〔3〕中央党校经济学部课题组.中国医疗保障机制改革的调查与思考.理论视野，2008（1）.

〔4〕王桂萍.基于政府规制的医疗服务行业治理研究.中华临床医学研究杂志，2008（5）.

〔5〕尼古拉斯·巴尔.福利国家经济学.中国劳动社会保障出版社，2003.

〔6〕[美]阿瑟·奥肯.平等与效率.华夏出版社，1987.

〔7〕李玲.医疗卫生事业发展中的政府责任.南方日报，2006-12-14.

〔8〕于树一.公共服务均等化的理论基础探析.财政研究，2007（7）.

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1673-260X（2010）08-0056-05