12例乳糜腹水临床资料分析

刘桂云，于 辉

（德州学院 医学系，山东 德州 253014）

12例乳糜腹水临床资料分析

刘桂云，于 辉

（德州学院 医学系，山东 德州 253014）

目的：探讨乳糜性腹水的病因及治疗.方法：本文对1996年1月～2010年1月德州市人民医院近14年收治的12例住院病人的临床资料进行回顾性临床分析.结果：12例乳糜性腹水病人中，肝硬化腹水5例；治愈3例，因消化道大出血死亡2例，恶性肿瘤3例,其中一例失访，2例死亡.其余4例均经针对病因治疗后乳糜性腹水消失.结论：乳糜性腹水病因相对复杂，以肿瘤、肝硬化及创伤多见，临床上，提高对病因的认识有助于早期诊断和治疗，改善预后.

乳糜腹水;诊断;治疗;全肠外营养

乳糜性腹水是临床少见而病因相对复杂的临床病症，诊断和治疗亦存在一定难度.早在17世纪，临床医生已认识到损伤在乳糜性腹水发生中的作用，以后国内外陆续有各种原因导致乳糜腹水的报道，迄今病例数仍然不多[1，2].德州市人民医院1996年1月～2010年1月14年收治乳糜性腹水病人12例，现将相关病人的诊断与治疗报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

1996年1月～2010年1月因不同原发病并发腹水在我院住院的患者共1326例，确诊为乳糜性腹水的病人有12例(0.91%)，本组将其12例病人作为研究对象，男7例，女5例，年龄17～73岁，平均36岁，半数在17岁以上，病程5个月到3年不等.其中，肝硬化腹水5例，恶性肿瘤3例，结核病1例，术后3例.主要就诊原因:腹胀、腹痛7例，反复发热3例，消瘦伴经常性腹泻2例.12例病人均行血液、腹水实验室检查，腹部B超检查；CT检查8例，MRI检查2例，消化道造影6例，手术探查和治疗2例.

1.2 临床表现

病人均有不同程度腹胀、腹水、腹痛、浮肿、发热、纳差、乏力等原发病症状体征，合并胸水者可有憋气等.腹水的主要体征：12例均表现为腹部膨隆；腹壁静脉曲张5例；背部静脉曲张2例，胸腔积液及下肢浮肿2例，腹部扪及包块2例.在肝硬化病人，3例有慢性肝病的体征：有黄疸、蜘蛛痣、肝掌和肝性脑病等.

1.3 腹水检查

12例病人腹水外观均为乳白色液或乳糜状黄白色液，静置后分层，平均比重1.021(1.014～1.025)，李凡他试验阳性，乳糜试验均为阳性，腹水中甘油三酯均＞2g/L，蛋白定量＞30g/L，细胞计数＞500/L，淋巴细胞为主.

1.4 诊断

乳糜腹水的诊断常在意外或术中发现，腹腔穿刺及腹水检查是诊断乳糜腹水的必备条件，乳糜腹水外观多为乳白色，但是并非都是乳糜样，应常规做腹水化验，包括乳糜定性，腹水比重，脂肪等.乳糜腹水静置后分层，无味或有未消化的食物味.平均比重1.025(1.016～1.044)，蛋白定量平均20g/L (14～45g/L).固体物占74%，脂肪含量高于正常体液，抗腐败sudanII染色镜下可见脂肪球，乳糜试验阳性，可确立乳糜性腹水的诊断.12例患者中，有8例经诊断或治疗性腹穿抽出乳糜状黄白色液体，并经腹水常规＋乳糜试验和苏丹Ⅲ染色均为阳性，未进一步明确淋巴管病变情况.3例因手术引起腹水病例均于术后引流管引流出白色乳糜样液体，腹水化验诊断为乳糜腹水；其中2例再次行剖腹探察术，1例发现渗漏部位；1例发现可疑渗漏部位.

2 结果

12例病人均给予禁食或低脂饮食，行部分或全胃肠外营养治疗.5例肝硬化者中3例经保肝、利尿、降低门静脉压力治疗后乳糜腹水消失，2例死于食管胃底曲张静脉破裂大出血.2例腹腔淋巴管瘘及1例小肠淋巴管扩张症经TPN治疗后腹水由乳糜性逐渐变清后消失.2例外科手术治疗后痊愈. 1例腹腔结核经积极抗结核治疗后治愈，1例失访. 2例恶性肿瘤患者死亡.1例外伤性及1例原因未明者经剖腹探查行腹膜后淋巴管结扎，乳糜性腹水得到缓解.

3 讨论

乳糜腹水(chylous ascites)是指富含脂质的淋巴液聚积在腹腔中，是临床较为罕见的病症，我院12例乳糜性腹水的病人，仅占同期住院腹水病人的0.91%，其病因复杂，可能是多种因素共同作用的结果，本组12例均为成年人，以感染、肿瘤、外伤多见.其病因与国内对常见病因的统计资料相似[3]，国内外[4～6]的临床观察显示其大约占住院病例的1/5万～1/10万，在诊断和治疗上有一定困难.其首位病因是恶性肿瘤，乳糜液的出现系肿瘤广泛浸润腹膜后及肠系膜淋巴结，导致淋巴管阻塞或受压.其次为肝硬化和结核病，儿童则以先天性淋巴管畸形多见.病理生理学上乳糜性腹水形成和淋巴系统的破坏有关，主要是由于创伤性的损伤和阻塞引起.

乳糜性腹水的诊断可通过穿刺抽腹水行实验室检查确诊，如腹水中检测到较高的甘油三酯有助于乳糜性腹水的诊断.腰干的逆行性放射性核素显像和X线[7，8]可分别显示腰干和肠干的淋巴回流情况，有助于明确病因及病变部位.励楚刚[9]在明确为乳糜性腹水的6例患儿利用核素显像5例呈阳性.

乳糜腹水的治疗首先应针对原发病，同时给予饮食调理和腹腔穿刺抽液.饮食调理包括低脂饮食、中链甘油三酯饮食(MCT)及全胃肠外营养(TPN).中链甘油三酯直接进入门静脉系统.因此，摄入中链甘油三酯将使乳糜产生减少.肠外营养通过静脉途径提供人体每天必需的营养素，预防和减轻营养不良的发生，为组织修复和破裂口愈合提供必要的基础和条件，TPN可完全阻止乳糜的产生. Petrasek等[10，11]认为保守治疗在大多数病例有效，但对于漏出液量在1500m/日以上者或应用TPN治疗基础上漏出液＞1000mL/日，持续1周以上即应采取手术治疗.手术治疗的目的是剖腹探查明确病因，确定漏出和阻塞部位，通过缝合、结扎漏口，淋巴静脉分流及放置腹腔引流等治疗腹水.手术方法有腹膜静脉转流术[12，13]、Leveen腹膜静脉分流[14]、Denver分流、经颈内静脉门静脉分流等多种术式，也有行大隐静脉倒转分流术[15].

综上所述，肿瘤、肝硬化和创伤是导致成人乳糜性腹水主要病因，治疗宜在禁食或低脂饮食，行部分或全胃肠外营养的基础上，针对病因的治疗，即能使乳糜性腹水得到缓解.

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