抗菌药物临床应用中存在的问题及合理应用原则

白音

（赤峰学院 医学院，内蒙古 赤峰 024000）

抗菌药物临床应用中存在的问题及合理应用原则

白音

（赤峰学院 医学院，内蒙古 赤峰 024000）

随着抗菌药物的日益广泛应用尤其是滥用，给感染性疾病的治疗带来许多新的问题，主要为二重感染、耐药性及毒性反应.本文就抗菌药物在临床应用中存在的问题及危害做一分析，并对其合理应用进行原则性阐述，以指导临床合理用药.

抗菌药；临床；应用；原则

1 抗菌药物在临床应用中存在的问题

1.1 对抗菌药的认识存在误区

目前对抗菌药物的不合理应用具有普遍性，医务工作者和患者都有一些误区，未能充分运用药动学和药效学知识合理用药.例如，头孢菌素类抗生素与青霉素有部分交叉过敏性，对青霉素过敏患者应慎用头孢菌素类，而有些医生却在患者明确表态对青霉素过敏的情况下直接改用头孢菌素类.再如，有些人认为抗菌药可以治疗一切炎症，实际上抗菌药仅适用于细菌性炎症，对非细菌感染引起的炎症无效，如局部软组织的淤血红肿、过敏反应引起的接触性皮炎、药物性皮炎以及病毒引起的炎症等不宜使用抗菌药.此外，药物选用不当，如使用广谱抗菌药物偏多而依据不足、联用药物种类过多或不合理（如头孢菌素类与大环内酯类联用；庆大霉素与奈替米星合用等），药物品种更换频繁，且剂量偏大或疗程过长.国内曾有“患者急性阑尾炎术后静滴林可霉素后因呼吸衰竭、休克而死亡”的报道，分析可能与林可霉素剂量过大和林可霉素与麻醉药、肌松药不良相互作用有关.再者，有些人喜欢跟着广告用药，盲目首选价格昂贵和新的广谱抗菌药，忽视价廉有效的抗菌药.

1.2 经验性用药太多，用药前做微生物学检验过少

如感冒引起的上呼吸道感染多半是病毒感染,若患者免疫功能正常，根本不需要应用抗菌药，而临床上却常用.据报道，国内97%病毒性支气管感染患者使用过抗菌药.此外，对相当一部分体温稍有升高的患者就用抗菌药，认为不使用抗菌药就不保险.再有，无适应证、目的不明确的预防性用药也较多，如围术期抗菌药预防应用范围过大、用药时间过长、且联合应用抗菌药物的问题异常突出.

1.3 忽视特殊人群导致不合理用药

首先，老年人可能患有多种疾病，使用抗菌药时可能要引起较严重的不良反应，如给肾功能不全的患者应用万古霉素或庆大霉素造成肾功能衰竭，应用大剂量头孢噻肟导致急性肾功能衰竭；给肝功能不全的患者用阿奇霉素造成肝功能衰竭等.目前，国内老年人因不合理应用抗菌药所导致的不良反应居高不下.其次，小儿易受药物伤害，对于象氨基苷类有明显耳毒性、肾毒性的抗菌药，应用时尤应注意.对婴幼儿感染性腹泻，由于60%患儿为轮状病毒和肠产毒性大肠杆菌引起，使用抗菌药既不能减轻腹泻症状，也不能缩短其病程，相反容易导致二重感染及耐药性的产生.喹诺酮类药物易引起幼年哺乳动物骨关节损伤，因此儿童患者尽量不用.

2 抗菌药滥用的危害

2.1 诱发细菌耐药

近年来，国内感染性疾病的发病率和死亡率没有明显下降，这说明病原菌的耐药性越来越强，难治性感染越来越多.据报道，国内喹诺酮类抗菌药已半数失效；万古霉素类由于无限制滥用，已经出现耐药菌（目前尚无治疗此耐药菌的新一代产品）；耐红霉素的金葡菌已超过50%；耐头孢菌素的菌株已达40%以上；绿脓杆菌对高档抗菌药的耐药率已达40%～50%.如果耐药状况持续发展，最后可能出现无药可治的严重感染.

2.2 导致二重感染

由于二重感染直接导致患者死亡的问题越趋严重.据报道，由于广谱抗生素的大量使用，真菌感染的发病率明显增加；能引起伪膜性结肠炎的抗生素已波及到β-内酰胺类和林可霉素类；近年来院内获得性肺炎，由绿脓杆菌所致的感染近1/4，病死率较高.

2.3 损害人体器官

抗菌药在杀菌的同时，也会造成人体损害，如影响肝肾功能、心脏损害、神经损害、胃肠道反应及引起再生障碍性贫血等.由于儿童身体各器官发育还不成熟，很容易遭受抗菌药的伤害.例如，氨基糖苷类抗生素造成的儿童耳聋、肾损害；喹诺酮类药物引起的软骨发育障碍；四环素类引起的鹅口疮、念珠菌肠炎等.有关资料显示，儿童哮喘病的增多与滥用抗菌药有很大关系；国内聋哑儿童中有一半以上是因滥用抗生素而引起的药物性耳聋，且每年仍以3%的速度增长.

3 抗菌药物合理应用原则

3.1 严格按照适应证选药

抗菌药物各有不同的抗菌谱和适应证，药物的选择主要取决于临床诊断，有条件的医疗机构，原则上在抗菌药物应用前，应尽快采集标本做涂片染色检查、细菌培养及体外药敏试验，根据结果尽量选用敏感窄谱的抗菌药物，防止二重感染.危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据具体情况结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案.对不明原因的发热或单纯病毒性感染，杜绝滥用抗菌药.此外，还应对患者的生理特点（如老人、小儿、妊娠期妇女及哺乳期妇女等）、病理特点（如是否为过敏性体质、肝肾功能状况)以及药物的体内过程、不良反应、禁忌证等做全面的考虑.

3.2 确定合适的剂量、恰当的给药方法和疗程

合适的剂量对感染性疾病的治疗十分重要，剂量过小难以奏效且易引起耐药性，剂量过大也未必能提高疗效，反而可能引起机体危害.疗程过短易复发或转为慢性，过长导致浪费或造成毒性反应.控制一般的急性感染，在病人体温恢复正常、症状消失3～4日即可停药，但治疗严重感染(如败血症)应在体温正常7～10天才能停药.

3.3 联合用药应严格掌握指征

目前临床上采用的很多联合用药方案是没有依据的，大多数感染用单一抗菌药即可有效.联合用药仅适应于少数情况，其指证包括：①病因未明的严重感染，如化脓性脑膜炎、败血症等；②单一抗菌药不能有效控制的混合感染，如胃肠穿孔引起的腹膜炎、胸腹严重创伤后并发的感染等；③单一抗菌药不能有效控制的严重细菌感染，如细菌性心内膜炎等；④长期用药易产生耐药性的慢性感染，如结核病、慢性骨髓炎等.

抗菌药按其作用性质可分为四类：①繁殖期杀菌剂，如青霉素类、头孢菌素类；②静止期杀菌剂，如氨基苷类、多黏菌素类、喹诺酮类；③速效抑菌剂，如大环内酯类、四环素类和氯霉素；④慢效抑菌剂，如磺胺类.其中，①+②可引起协同作用；①+③则产生拮抗作用；①+④作用无关或累加；③+④作用累加.联合治疗通常采取二联即可（除抗结核药外），三联或四联没有必要，反可增加不良反应.还应注意作用机制相同的抗菌药不宜合用，如氨基苷类药物不宜彼此联用(因毒性相加)；红霉素类不宜与林可霉素类或氯霉素联用(因共同竞争作用靶位而出现拮抗作用).

3.4 注意肝肾功能与抗菌药物应用的关系

肝功能不全患者，肝脏代谢与清除药物的能力降低，故凡在肝内代谢、经肝胆系统排泄或对肝脏有毒性的药物均要减量慎用（如红霉素、林可霉素类、头孢噻肟等），应尽量避免应用红霉素酯化剂、磺胺类、四环素类、利福平、异烟肼、两性霉素B、酮康唑、咪康唑等.肾功能不全时，主要经肾排泄的药物应减量使用，如大部分头孢菌素等；有较大肾毒性的药物应尽量避免使用，如氨基苷类、万古霉素等；肾功能不全时不宜应用四环素类(除多西环素外)、呋喃妥因等.

3.5 注意特殊生理状况患者的用药

老年患者尤其是高龄患者应用主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3～1/2.且宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物如青霉素类、头孢菌素类等.毒性较大的氨基苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽量不用，若有明确应用指征时应在严密观察下慎用，原则上应进行血药浓度监测，据此调整剂量，从而使给药方案个体化，以达到用药安全有效之目的.

新生儿肝、肾均未发育成熟，肝酶缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物（如氨基苷类、万古霉素、去甲万古霉素等）.确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，否则不能选用.对易致脑核黄疸及溶血性贫血的磺胺类、呋喃类药物以及影响生长发育的四环素类、喹诺酮类应禁用.对主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等药物需减量应用，并须按日龄调整给药方案.

妊娠期患者抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响.对胎儿有致畸或明显毒性作用者（如四环素类、喹诺酮类等），妊娠期避免应用.对母体和胎儿均有毒性作用者（如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等），妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用.青霉素类、头孢菌素类和磷霉素等药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用，妊娠期感染时可以选用.

哺乳期患者应用抗菌药物后，一般情况下母乳中药物含量不高（如青霉素类、头孢菌素类和氨基苷类等），少数药物如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、新诺明、甲氧苄啶、甲硝唑等经乳汁分泌量较高.但无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基苷类可致乳儿听力减退，新诺明可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等.因此哺乳期患者应用抗菌药物时，均应暂停哺乳.

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1673-260X（2010）09-0168-02抗菌药物是防治感染性疾病不可缺少的重要药物.由于抗菌药物的应用，许多感染性疾病得到有效控制.但随着抗菌药的日益广泛应用尤其是滥用，给感染性疾病的治疗带来许多新的问题，主要为二重感染、耐药性及毒性反应，特别是细菌对新型抗菌药产生耐药性的速度比预期要快，且其耐药性又常以多重耐药为特点.耐药菌的产生常常导致临床治疗失败、感染复发、病死率升高.目前，在医院里死亡的大多数人最终还是由于感染造成的.据预测，很有可能某些感染性疾病又会成为抗菌药发现之前的不治之症.