抢救系统性红斑狼疮合并多器官功能衰竭1例

宗晓福,钟正江,张志敏,刘云霞,周仁荣

(本文编辑:潘雪飞)

1 病案摘要

患者,女,27岁,因咳嗽、咳痰、发热 3 d,胸闷、气喘 1 d,于 2009年 12月 28日来院急诊。胸片示两下肺片絮状高密度影、心影明显增大;C T示双肺多发絮状、结节状密度增高影。当天上午 10:40收入病房。患者既往有系统性红斑狼疮(SLE)、慢性肾功能不全病史 8年,高血压 2年余,长期使用免疫抑制剂(糖皮质激素、马替麦考酚脂等)及降压保肾治疗。入院查体:体温 38℃,脉搏 130次/min,呼吸25次 /min,血压 176/120mmHg。精神极度萎靡,贫血貌,端座位,呼吸急促;两肺闻及广泛湿啰音及少量哮鸣音,心律齐,心音弱;腹部检查未见异常;双下肢轻度水肿。11:10急查动脉血气示(鼻导管吸氧时,氧浓度 40%)PH7.34,PCO216mmHg,P O263mmHg,B E-14.3 mmol/L,H C O-38.6 mmol/L。实验室检查:白细胞 13.1×109/L,中性粒细胞 0.96,淋巴细胞 0.04,红细胞 1.56×1012/L,血红蛋白 48 g/L;红细胞沉降率 106mm/h,C-反应蛋白 26mg/L;血浆白蛋白 29./8 g/L,丙氨酸氨基转移酶 110 U/L,天冬氨酸氨基转移酶 214U/L,乳酸脱氢酶1288 U/L,肌酸激酶 323 U/L,尿素氮 73.3 mmol/L,肌酐 628 μmol/L,肌钙蛋白阳性。心电图示窦性心动过速、心肌缺血。入院后患者血压继续升高,氧饱和度进行性下降,病情迅速恶化并渐昏迷,诊断为 SLE合并重症肺部感染、多器官功能衰竭(急性呼吸窘迫综合征、急性心力衰竭、肾功能衰竭)。给予:①气管插管,机械通气;②床边连续性血液净化治疗(CBP);③广谱抗生素抗感染;④输注红细胞、血浆、人血白蛋白、丙种球蛋白等支持治疗;⑤甲泼尼龙抗炎,洛赛克止血等救治。经 CBP治疗10 h后,患者神志逐渐清醒,体温、血压渐趋平稳。其他实验室检查示:柯萨奇病毒抗原抗体、巨细胞病毒抗体、支原体抗体、衣原体抗体、丙肝抗体均阴性,血培养、真菌 G试验、革兰阴性杆菌类毒素测定均阴性;淋巴细胞示:C D3226个/μl、CD4106个 /μl、CD8118个 /μl。 12月 31日胸片示两肺病变较前明显吸收,拔除气管导管,经鼻导管吸氧。2010年 1月 2日患者咳喘消失。1月 5日胸片示原两肺病灶已基本吸收。1月 9日生化检查各项指标基本复常。从 1月 15日起开始血透。随访至今,患者病情稳定。

2 讨 论

SLE是一种累及多系统、多器官的自身免疫性疾病,体内存在多种免疫异常,加上治疗上需长期使用糖皮质激素等免疫抑制剂,导致患者免疫功能低下,常易并发各种感染,包括病毒、细菌、真菌等感染[1-2]。本例患者可能是病毒感染在先,继而合并细菌感染,导致多器官功能衰竭。该患者的成功救治经验为:①立即气管插管行机械通气(呼气末正压呼吸);②及时床边 CBP治疗,解除毒血症、肺水肿;③积极给予营养支持治疗,增加免疫力,确保免疫重建。

[1] 沈 敏,王 玉,许文兵,等.系统性红斑狼疮肺部受累的临床表现[J].中华医学杂志,2005,85(48):3392-3395.

[2] 杨珂珂,李志军,陈琳洁,等.系统性红斑狼疮合并感染 158例临床分析[J].中国感染与化疗杂志,2008,8(5):362-365.