婴儿晚发性维生素K缺乏症24例诊疗体会

陆忠其，蔡红珠

（1.上海交通大学医学院附属卫生学校，上海 201500；2.上海市第六人民医院金山分院，上海 201500）

婴儿晚发性维生素K缺乏症24例诊疗体会

陆忠其1，蔡红珠2

（1.上海交通大学医学院附属卫生学校，上海 201500；2.上海市第六人民医院金山分院，上海 201500）

婴儿；晚发性维生素K缺乏症；诊疗

婴儿晚发性维生素K缺乏症又称婴儿获得性维生素K依赖因子缺乏症，是临床最常见的婴儿期出血性疾病，最常见的出血部位是颅内。本文将近年来在上海市第六人民医院金山分院住院治疗的24例晚发性维生素K缺乏症患儿诊疗体会总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料及相关因素

2003年3月3 日至2009年3月30日上海市第六医院小儿科共收治晚发性维生素K缺乏症患儿24例，均有完整病历记录，符合晚发性维生素K缺乏症的诊断标准[1]。24例患儿发病时间均在2009年3月之前。年龄最小23天，最大41天。其中21天至1个月6例（25.0%），1至3个月18例（75.0%）。男21例，女3例，男、女比例为7∶1。足月儿21例，早产儿3例。纯母乳喂养23例（95.8%），混合喂养（母乳+少量奶粉）1例（4.2%）。农村15例（62.5%），城市9例（37.5%）。发病前均未应用维生素K进行预防。就诊时间：出生后24小时内9例（37.5%），1～3天6例（25.0%），3天以上9例（37.5%）。发病前有腹泻4例，上呼吸感染3例，其中使用抗生素治疗3例。家中无出血性疾病史，病前均无外伤史。

1.2 临床表现

颅内出血主要症状：惊厥9例、面色苍白7例、呕吐4例、拒奶3例、哭闹不安8例、反应低下4例。皮肤出血表现：肌肉注射处渗血不止5例、肌肉注射处血肿3例、采血部位出血不止7例、指（趾）甲下有出血点1例、口腔上腭部有针尖大小的出血点2例、脐部出血3例、阴道少许流血1例。消化道出血表现：呕吐咖啡色液体及血丝4例、便血3例。其他症状：发热3例、腹泻4例、合并黄疸6例。主要体征：前囟饱满6例、四肢肌张力增高6例、面色苍白7例、瞳孔不等大及对光反射消失3例。皮下出血处呈青紫色，硬，触痛。

1.3 实验室及辅助检查

血红蛋白60～89g/L 9例，90～120g/L 12例，大于120g/L 3例。出血时间、血小板均在正常范围内。凝血酶原时间30～59秒8例，60～80秒10例，大于80秒3例（其中一例经过手工方法测定观察45分钟以上标本不凝固）。3例凝血酶原时间正常患儿系发病后服用过维生素K1。大便隐血试验（+）6例。头颅CT检查：24例维生素K缺乏症患儿做头颅CT 15例，其中6例头颅CT示正常，单纯蛛网膜下腔出血5例，脑实质大片出血伴蛛网膜下腔出血2例，脑实质大片出血伴硬膜下出血2例。CT不正常者中发生脑疝3例（CT示中线结构不同程度的移位）。

1.4 治疗

确诊后均立即补充维生素K110mg每日，连用3～5日。有致命性出血患儿同时输新鲜血浆10～15ml/kg，并予吸氧、镇静、止痉治疗；对颅内高压患儿，静滴维生素K16小时后给予甘露醇降低颅内压；合并感染患儿给予抗生素等进行对症处理，病情稳定后适当加用能量合剂、胞二磷胆碱或脑活素以改善脑细胞功能。

1.5 转归

经积极治疗后，结果治愈18例（其中未合并颅内出血患儿15例均治愈），合并颅内出血患儿好转3例，3例转院治疗。对颅内出血存活患儿进行6个月至5年随访，共有4例出现神经系统后遗症，病残率44.4%，主要表现为智能低下、肢体功能障碍、脑性瘫痪、癫痫等。

2 讨论

（1）晚发性维生素K缺乏症是指出生后2周至1岁（主要为生后20天至3个月）的婴儿因缺乏维生素K而引起的出血性疾病。维生素K是肝内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ（维生素K依赖因子）所需的辅酶。维生素K缺乏时，上述因子不仅数量减少，而且活性明显降低。一般凝血酶原降低30%则有出血倾向，降至20%以下即有自发性出血现象[2]，以颅内出血率最高。

（2）维生素K1、维生素K2是脂溶性维生素，为天然维生素K。维生素K1存在于绿叶植物中，必须在胆汁参与下由肠道吸收。维生素K2由某些细菌合成。维生素K3和维生素K4是人工合成的维生素K，能与RBC膜上的二硫键结合，使RBC可塑性下降，引发溶血。由于维生素K经过胎盘的通透性差，母体内维生素K很少进入胎儿体内，导致婴儿体内维生素K储存量低[3]，可见婴儿出生后体内维生素K主要来源于饮食摄取和肠道内正常菌群。

晚发性维生素K缺乏有多种原因，单纯母乳喂养已被公认为原因之一。母乳中维生素K含量很少（15μg/L），远低于牛奶中的含量（60～100μg/L）[1]。其次母乳喂养儿肠道内主要为乳酸杆菌，合成维生素K少，致内源性维生素K产生不足。并且母乳中含有IgA，使母乳喂养儿的肠道菌减少，所以维生素K的合成也少。而婴儿维生素K每日需要量约为4～8μg/418.4kJ（100kal）[4]。如无其他来源，可在数周内发生维生素K缺乏，导致低凝血酶原血症。本组患儿纯母乳喂养率达95.8%，证实了纯母乳喂养是造成婴儿发生本症的主要原因。另外，长期腹泻及患有阻塞性黄疸的患儿均出现维生素K吸收不良而导致体内维生素K缺乏；同时内毒素可干扰维生素K在肝内的羧化反应，发生感染的患儿有发生该病的危险。本组病例病前有3例使用过抗生素，抑制了肠道内其他菌群合成维生素K，使维生素K更为缺乏。本组患儿62.5%来自农村，因农村母乳喂养率高、孕妇进食长期缺乏维生素K而患上维生素K缺乏症。

（3）维生素K缺乏症最具特征性和决定预后的因素是急性颅内出血，其发生的原因可能为婴儿脑发育迅速，脑组织周围的毛细血管丰富，血管及周围组织改变较快，易导致颅内出血。本组颅内出血存活患儿致残率为44.4%，与文献报道本病所致颅内出血存活者致残率达33%～50%[5]相符。本组神经系统后遗症的4例患儿均因当地医院不知此病，在肌注部位出血不止时也未认识到其严重性，未及时给予维生素K1，延误治疗，而出现严重颅内出血。若对不典型病例警惕性不高，极易造成误诊，严重影响预后。因此单纯母乳喂养、反复腹泻、经常给予广谱抗生素的婴儿，突然出现轻微出血倾向及无明显诱因可解释的急性颅内高压时，要考虑到本病，尽早检查凝血酶原时间及做头颅CT以明确诊断。晚发性维生素K缺乏症所致出血在补充维生素K16小时后可避免发展成为致命性出血，输新鲜血浆则在0.5～1.0小时内即可制止出血，从而降低病死率和后遗症发生率。

（4）婴儿晚发性维生素K缺乏症随着母乳喂养率的提高，发病率有上升趋势。本病发病急，以颅内出血为主，如治疗不及时，不仅病死率高，而且存活者往往留有明显神经系统后遗症。但本病完全可以预防，加强孕妇的营养指导和新生儿预防用药是减少本病发生的关键。

在提倡母乳喂养的同时，应引导产妇在围生期和哺乳期增加维生素K1的摄入，多食新鲜绿叶蔬菜、水果、黄豆、蛋黄等富含维生素K的食物，从而提高母乳中维生素K的含量。

3 小结

大量资料证明，婴儿出生后补充维生素K可使晚发性维生素K缺乏症发病率明显下降。国外针对本病已在新生儿期应用维生素K进行预防，即对所有新生儿常规肌注维生素K15～10mg。我国有些医院也已开始对新生儿常规肌注维生素K15～10mg，但在全国没有普及。晚发性维生素K缺乏症仍是我国导致婴儿死亡的主要疾病之一。为提高人口素质，儿科工作者应把本病的预防放在首位，在提倡母乳喂养的同时，常规为新生儿补充维生素K1。

[1]金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1999.

[2]吴瑞萍，胡亚美，江载芳.实用儿科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2002.

[3]黄爱蓉，何时军.晚发性维生素K缺乏致颅内出血危险因素分析[J].中国小儿急救医学，2006，13（3）:247.

[4]徐书珍，张海鸿，刘秀香.晚发性维生素K缺乏致出血性脑梗塞11例[J].中华儿科杂志，2003，41（4）:302～303.

[5]龙怀彬，龙政发.晚发性维生素K缺乏症15例临床分析[J].现代医药卫生，2006，22（7）:1017.

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1671-1246（2010）03-0133-02