以问题为基础教学模式在消化内科临床教学中的实践与探索

郭杰芳，徐晓璐，李兆申

（第二军医大学附属长海医院内科教研室，上海 200433）

以问题为基础教学模式在消化内科临床教学中的实践与探索

郭杰芳，徐晓璐，李兆申

（第二军医大学附属长海医院内科教研室，上海 200433）

以问题为基础教学模式（PBL）是一种以学生为主体，以患者疾病问题为基础，通过讨论问题进行研究性学习的一种新的教学方法。它以培养学生的问题意识、批判性思维及解决问题的能力为主要目标。将PBL教学法应用于消化内科的临床实习教学中，既能强化巩固已学的理论知识，又能培养学生的临床思维能力、自主学习能力及终身学习能力。

以问题为基础教学模式；消化内科；实习教学

消化内科是内科学的重要分支之一，是一门实践性很强的学科。随着消化内科的迅猛发展，社会对临床医师理论与实践能力的要求也越来越高。临床实习是医学教育的重要环节，是培养学生良好临床思维能力及实际操作技能的重要阶段。学生在实习前已具备一定的临床疾病理论知识，开始实习后面对复杂而又现实的临床现象，学生的热情空前高涨，对与患者接触、直接参与临床实践有着十分浓厚的兴趣与好奇心。因此把握好这一时机，做好实习阶段的教学至关重要[1]。实践证明，现行的“师傅带徒弟”的实习教学模式，教学效果并不理想，学生不能将所学理论知识灵活地运用于临床，甚至未能掌握基本的操作技能，理论与实践严重脱节。因此，现行临床教学模式的改革势在必行。

以问题为基础教学模式（Problem Based Learning，PBL）是一种以学生为主体，以患者疾病问题为基础，通过讨论问题进行研究性学习的一种新的教学方法。它将基础理论与临床实践结合起来，是一个讨论、自学、再讨论、再学习的过程，这种方法对提高学生解决实际问题的能力大有裨益。目前PBL教学法已被国内外许多医学院采用，并在不断的医学教育实践中显示出良好的教学成果。

1 PBL教学法的特点及具体实施方法

PBL教学法是由美国神经病学教授Barrows于1969年在加拿大McMaster大学创立的[2]。该教学法是指在临床前期课或临床课中，以问题为基础、学生为教学主体、教师为导向进行小组讨论式教学。与传统教学法相比，它强调以学生的主动学习为主，提倡以问题为基础的讨论式教学和启发式教学，目的在于减少死记硬背，提高学生的主动学习能力、分析和解决问题能力以及独立思考能力和逻辑思维能力。

PBL教学法可按照准备实习病例→提出问题→收集、分析资料→建立假设并论证假设→归纳总结这5个步骤来实施[3]。将对住院患者的日常查房、诊疗方案的更改、疑难病例的讨论等重要临床工作作为PBL临床教学的载体。（1）准备实习病例：教师根据教程的安排及教学大纲的要求，选择一位患有某种疾病的典型患者作为实习病例。每组实习学生轮流询问病史并进行体格检查，其他学生可以予以补充。要求学生根据问诊和查体的结果归纳出病史特点，并写出大病历。（2）提出问题：教师针对该病例提出若干临床问题，如目前考虑该患者是什么病？主要依据有哪些？需与哪些疾病相鉴别？还需进一步做何检查？治疗原则是什么？具体治疗措施是什么？该患者预后如何？该病如何预防？（3）收集、分析资料：学生运用已有的知识对实习病例及教师所提出的问题进行分析，从中发现不懂的还需进一步学习的问题，然后通过查阅教科书、参考文献、互联网进行学习，并收集、整理相关资料。提倡小组间不拘形式的交流、沟通。（4）建立假设并论证假设：以小组讨论会的形式组织学生讨论，鼓励学生围绕问题积极参与讨论，各抒己见，畅所欲言，通过小组讨论建立初步假设，并提出解决问题的方法，以此作为论证假设的第一步。随后则要根据患者的病情变化及具体方法实施后的效应，验证原有假设或修正假设。在此过程中，教师要引导学生运用已有的知识解决所遇到的问题，从而将讨论引向深入。（5）归纳总结：讨论结束后，教师针对学生在讨论中的常见问题结合临床给予明确解答，并将临床诊治过程予以梳理，给学生以较清晰的诊断、治疗全貌，并对学生的讨论做简明扼要的点评，指出不足，充分鼓励。

2 PBL教学法在消化内科临床教学及操作技能教学中的实践

消化系统疾病种类多，临床症状复杂多样，而且很多危重病如重症急性胰腺炎、重症肝炎等常累及其他重要脏器，病情演变及诊疗过程实际上涉及多个学科的知识。这就要求临床医师能将多学科的知识融会贯通、灵活运用。在以往的实习教学中，学生在教师的指导下机械地进行临床工作，往往是教师吩咐开什么医嘱他就开什么医嘱，自己很少对遇到的问题进行深入思考，这对培养学生的临床思维极为不利。而PBL教学法通过一系列问题激发了学生的求知欲，促进学生利用各种资源寻求答案并在主动学习的过程中体会探索的乐趣，获得了自主解决问题的能力。

如学习急性胰腺炎时，教师先不告知诊断结果而是提供给学生如下病例：老年男性，既往有胆结石病史，此次大量饮酒后出现左中上腹持续性疼痛伴恶心呕吐。查体：巩膜轻度黄染，心肺无明显异常，腹部膨隆，左腰部和脐周有青紫色斑，中上腹肌压痛明显，无反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音减弱。在学生问好病史并查体后先不提供辅助检查结果，而是提出如下问题：该患者应考虑哪些疾病？依据是什么？为进一步确诊还需行哪些检查？让学生先讨论，对学生考虑不周之处可进行适当启发引导，从而使学生对腹痛的鉴别诊断内容进行了温习巩固，也有助于其临床思维的建立。然后再提供如下辅助检查结果：WBC 20.0×109／L，血糖15.0 mmol/L，血淀粉酶2 000 U/L，血肌酐、尿素氮升高；腹透检查显示：肠管广泛充气，未见膈下游离气体及气液平；B超检查显示：胆囊结石，胰腺肿大，周围有渗出。再次提问：结合上述检查结果该患者诊断为什么病？为什么？引起该病的原因是什么、发病机制如何？该病的典型临床表现是什么？可能有哪些并发症？该患者是轻症还是重症、如何区分？主要治疗原则是什么？让学生围绕以上问题，利用一切可能的资源进行自学、收集相关信息。再次讨论，鼓励学生积极发言、各抒己见。教师则指明学生讨论的方向并对讨论中出现的难点进行启发、解释，如在讨论诊断依据时，教师可同时出示具体的X线片、B超图像，这样既帮助学生复习了影像学知识，又使学生强化了对诊断依据的把握。学生在分析并发症时对该患者血肌酐、尿素氮的升高不理解，教师可从“胰腺炎时腹腔内大量渗出导致有效血容量不足”的病理生理改变入手，引导学生探寻胰腺炎导致肾功能损害的原因；在讨论治疗时，教师可从“各种损害因素均通过多途径激活胰酶从而引起胰腺炎”的发病机制入手，启发学生理解“抑制胰酶分泌、抑制胰酶活性”治疗原则的针对性。讨论结束，教师进行简要点评，并回顾、总结急性胰腺炎的各个知识要点、难点，使学生对急性胰腺炎的发病机制、临床表现、诊断与治疗等有更深刻、更全面的理解。

消化系统疾病的诊疗工作经常包含多项临床常规操作如胸穿、腹穿、腰穿、深静脉穿刺等。传统教学一般是教师做、学生看，或是在教师手把手的指引下学生完成操作。即使操作成功，学生往往也并未能真正掌握操作要领，容易在短时间内将操作步骤遗忘，独立操作更无从谈起。PBL教学法则由教师在每次操作前，针对操作项目提出若干问题，学生自行查阅资料、讨论、分析后，教师进行归纳总结，然后再带学生进行操作。尽可能让学生自己动手体会。如在腹穿操作前提出：如何做到无菌操作？如何选择穿刺点？如何局麻？如何进针？每次放腹水的量以多少为宜？腹穿有哪些并发症？学生在查询这些问题的过程中，自然会将腹穿的操作要领牢牢记住，再结合随后的亲自体验加深印象，在熟练掌握腹穿的同时也增强了自学能力。

3 PBL教学法在实施过程中的注意事项

PBL教学法打破了基础理论知识的完整性，使学生面对具体的临床问题，将基础和临床学科的知识点贯穿于一个真实病例中，使各学科知识相互渗透，培养学生以病例诊治为中心的发散思维和横向思维。对已有一定理论基础的实习学生来说，PBL教学法非常合适。但PBL教学法相对比较灵活，在实施过程中应注意：（1）教师应不断更新观念和知识结构，提高自身综合素质，要善于调动学生的积极性，善于引导和控制讨论场面。（2）所选病例应具有代表性、实用性、科学性，应符合认识的规律和学生思维发展的规律。（3）在实施过程中必须留给学生足够的时间和空间以便学习、思考和交流讨论。

4 PBL教学法的优点及存在的问题

实践证实，PBL教学法用于临床带教具有以下优点[4]：（1）结合具体病例和问题，通过解决问题获取知识，使所学的知识具体化、感性化。（2）提高了学生的学习兴趣和热情，调动了其学习积极性、主观能动性，激活了其思维。（3）有利于培养学生的临床思维和分析问题、解决问题的能力。（4）有利于培养学生的自学能力、终身学习能力。（5）有利于锻炼学生的语言表达能力、人际沟通能力、查阅文献能力等。但PBL教学法也存在一些问题，如它打破了学科知识的完整性，单纯应用PBL教学法，学生获得的知识达不到在传统教学模式下获得知识的深度和广度；学生花大量的时间来进行课前准备工作，但讨论时间却有限等[5]。

总之，PBL教学法在消化内科临床教学中已取得令人可喜的成效，值得在今后的教学工作中加以推广。但PBL教学法也存在一定问题，尚待我们在实践中不断探索、改进，使之更加科学、有效。

[1]郭永飞，刘岩，袁文.PBL教学模式在骨科临床实习教学中的探索[J].西北医学教育，2008，16（6）:1253～1255.

[2]Macallan DC，Kent A，Holmes SC.A model of clinical problem-based learning for clinical attachments in medicine[J].Med Educ，2009，43（8）: 799～807.

[3]刘枫，李兆申，徐晓璐.PBL教学法在胰腺疾病临床教学中的应用[J].胰腺病学，2007，7（4）：279～280.

[4]祝斌，周宇，梁坚.PBL教学法在消化内科理论教学中的应用体会[J].国际医药卫生导报，2008，14（15）:126～129.

[5]张敏敏，徐晓璐，杨骅.灵活运用POL／PBL模式优化内科教学[J].中国高等医学教育，2008，2:113～114.

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1671-1246（2010）08-0085-02