1型糖尿病合并甲状腺功能亢进症7例临床分析并文献复习

孟晓军 盛志新 肖佐环

1型糖尿病合并甲亢在临床上并不少见，其早期症状缺乏特异性，容易造成误漏诊。2007年11月至2009年6月我院共接诊1型糖尿病合并甲亢共7例，有4例患者在院内、院外被误漏诊、误诊。现对误漏诊患者的临床资料进行分析，旨在加深对1型糖尿病合并甲亢的认识，提高诊断和治疗水平。

1 临床资料

1.1 一般资料 7例患者中，男3例，女4例，年龄21～34岁;甲亢在先者2例，分别间隔1年、7年发现T1DM，T1DM在先者2例，分别间隔1年、7年发现甲亢，二者同时发现者3例。入选者均符合1999年世界卫生组织(WHO)糖尿病诊断标准并符合甲状腺功能亢进症的诊断。

本组均有轻重不等多饮、多尿、多食、怕热、多汗、心悸、消瘦等症状，在各种临床表现中尤以消瘦多见，比单纯糖尿病或甲亢更为明显;2例无典型高代谢症候群，1例以周期性下肢软瘫为主要表现，2例突眼，甲状腺肿大3例。发生酮症酸中毒者1例，糖尿病肾病V期1例。

1.2 实验室检查 甲状腺激素测定:FT3、FT4均增高，TSH降低;患者甲状腺显像均是摄鍀功能亢进;7例患者做了抗甲状腺球蛋白抗体(TG)抗甲状腺过氧化物酶抗体(Tpo～Ab)检查，1例明显升高;空腹血糖6.4～19.8 mmol/L，餐后2 h血糖12.2～26.6 mmol/L;均行胰岛素或C肽释放试验，所有患者均呈低于平曲线，5例胰岛细胞抗体(+)。

1.3 误漏诊情况 3例T1DM和甲亢同发者无1例漏误诊;2例T1DM先发者，无典型高代谢症候群，均被漏诊，1例仅有情绪不稳和血糖波动较大，长期被漏诊，发展为糖尿病肾病V期(腹膜透析治疗)，1例以频发的周期性下肢软瘫为主要表现;2例甲亢先发者，误诊1例以腹胀、恶心、呕吐为主要症状，T1DM酮症酸中毒被误诊为“胃肠炎”，延误治疗，漏诊1例以体重明显降低为主要表现。

1.4 治疗及结果 所有患者均进行饮食控制(甲亢合并DM患者在治疗期间予高蛋白和多种维生素，总热量酌情增加，在甲亢控制后再调整饮食)和糖尿病及甲亢方面的基本知识教育。所有患者经治疗后血糖不同程度下降，甲亢得到控制。2例糖尿病先发患者，1例确诊前血糖难以控制，确诊治疗后血糖控制较前明显好转;1例确诊治疗甲亢后随诊半年无再发下肢软瘫。2例甲亢先发者，误诊的1例经治疗后其恶心、呕吐等不适症状有明显改善，漏诊的1例经治疗后体重有了轻度回升。

3 小结

3.1 发病情况和发病机制 糖尿病并甲亢临床并不少见，特别是1型糖尿病更为常见。有人研究报道高达30%的TIDM在长期的随访中发展成自身免疫性甲状腺疾病［1］。在T1DM中，许多患者体内TSH受体抗体为阳性［2］。而对较高甲状腺自身抗体滴度的T1DM患者随诊3～4年，发现有50%患者发生甲状腺功能的异常［3］。Prázn M［4］等通过测定 51 例临床症状不明显的T1DM患者的甲状腺激素、甲状腺自身抗体和TSH，发现有11例患者指标异常，其中包括2例患者具有过高的甲状腺激素水平，且此两例血糖控制不佳，当甲状腺毒症控制后，血糖亦有良好的控制。糖尿病和甲亢在临床上常常并发与其相似遗传缺陷和易感性有关，有人认为Graves病与1型糖尿病具有相同的易感基因［5］，以此为基础，加上感染、饮食、情绪波动等因素影响，造成免疫平衡的破坏，产生两者之间的重叠现象。

3.2 甲亢与T1DM的相互影响 甲状腺激素过多可能诱发或加重糖尿病，使糖尿病患者的血糖控制难于稳定，积极治疗甲亢，抑制甲状腺激素过多分泌糖尿病患者糖代谢的调节有重要意义［6］。甲状腺激素过多可导致糖代谢的异常的机制主要有:①甲状腺激素增多可促进葡萄糖及半乳糖在肠道吸收、肝糖原分解增多、糖异生加快，外围组织葡萄糖利用减少而致血糖升高;②甲亢时，机体处于一种高代谢状态使胰岛素分解加速，机体对胰岛素需要量增加，导致糖代谢发生异常;③甲状腺激素引起糖代谢紊乱的作用，依赖于其他激素或与其他激素尤其是儿茶酚胺和胰岛素共同调控［7］，可激活肾上腺受体，增强儿茶酚胺的敏感性，从而抑制胰岛素的释放，导致血糖升高。同样，T1DM亦可加重甲亢对机体各器官的损害。

3.3 误诊分析 两病的临床表现有很多相似的地方，容易因一种疾病的诊断而忽略另一疾病的存在，尤其先有T1DM者。T1DM的患者起病急，病情重，有酮症酸中毒的倾向，常常掩盖甲亢的症状，而对T1DM病史较长且存在多种并发症者，更易将甲亢的体重下降、心悸、多汗、肌力下降、大便次数增多等当作T1DM本身或并发症的表现。当T1DM患者存在严重消瘦与糖代谢紊乱不符;经正规的饮食控制和胰岛素治疗后血糖仍波动较大;无明显诱因的情绪不稳等，应考虑有甲亢的存在。临床医师应加强对T1DM合并甲亢表现的多样性、不典型性、非特异性的认识，综合分析病史，认真地进行体格检查，明确诊断。

3.4 治疗原则 当甲亢伴T1DM明确诊断后，应兼顾治疗才能收到满意疗效。需注意以下几个方面:1.因两者均系消耗性疾病，故应在治疗期间予高蛋白和多种维生素，总热量可酌情增加，在甲亢控制后再调整饮食。2.控制甲亢对T1DM患者糖代谢的调节至关重要，有甲亢的糖尿病患者早期胰岛素需要量增加，随着甲亢的控制，应及时减少胰岛素的剂量，以防低血糖的发生。3.控制甲亢常用药盐酸普萘洛尔可掩盖T1DM的低血糖症状，使用时应密切监测血糖水平。

［1］Cáp J.Thyroid orbitopathy and diabetes.Vnitr Lek.2007 May;53(5):524-7.

［2］Unnikrishnan AG，Kumaravel V，Nair V，Rao A，et al:TSH receptor antibodies in subjects with type 1 diabetes mellitus.Ann N Y Acad Sci，2006，1079:220-225.

［3］Otto-Buczkowska E，Jarosz-Chobot P，Minkina-Pedras M，et al:Coexistance of autoimmunological diseases with type 1 diabetes mellitus in young patients based on literature and own experience.Przegl Lek，2008，65(3):140-144.

［4］Prázn M，Skrha J，Límanová Z，Vanícková Z，et al:Screening for associated autoimmunity in type 1 diabetes mellitus with respect to diabetes control.Physiol Res，2005，54(1):41-48.

［5］Suzuki H，Isaka M，Suzuki S.Type 1 diabetes mellitus associated with Graves’disease and Vogt-Koyanagi-Harada syndrome.Intern Med，2008，47(13):1241-1244.

［6］Prázn M，Skrha J，Límanová Z，Vanícková Z，et al:Screening for associated autoimmunity in type 1 diabetes mellitus with respect to diabetes control.Physiol Res，2005，54(1):41-8.

［7］于红艳.甲状腺功能亢进与胰岛素原.国外医学内分泌学分册，2002，22(2):104-106.