青光眼白内障联合手术的临床观察

刘旋 王艺

当同时患有白内障和青光眼时，白内障和青光眼同时手术可以节省时间、减少费用，并可取得良好的效果。因此白内障与青光眼联合手术已为人们所普遍接受。在我国以前通常采用传统的囊外白内障摘出人工晶状体植入术联合青光眼小梁切除术(三联术)［1］，随着小切口白内障囊外摘出术和晶状体超声乳化吸出术的日益普及，小切口囊外摘出和超声乳化吸出的技术应用日益成熟，为三联术注入新的活力，显示出新一代三联术的优越性:手术操作简单、省时、术后眼压稳定、散光及组织损伤小及视力恢复快［2、3］。近年来，我院采用小切口白内障囊外摘出人工晶状体植入术联合青光眼小梁切除术和晶状体超声乳化吸出折叠式人工晶状体植入术联合青光眼小梁切除术，治疗青光眼合并白内障124例，效果良好现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集统计2006年1月至2008年12月在我院行上述两种三联手术的124例(132眼)。男64例(68眼)，女60例(64眼)。年龄36～86岁，平均65.4岁。青光眼类型:原发性开角型青光眼48眼，原发性闭角型青光眼84例(急性闭角型青光眼40眼，慢性闭角型青光眼44眼)。晶状体核硬度:Ⅰ级者20眼，Ⅱ级44眼，Ⅲ级者40眼，Ⅳ级者28眼。视力:手动～0.3。初诊眼压为(37.25±3.14)mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa)，术前眼压(24.57 ±4.68)mm Hg，其中行小切口者60眼，行超乳手术者72眼，术后随访3～6月，观察视力、眼压、屈光度及滤过泡等情况。

1.2 手术方法

1.2.1 小切口白内障囊外摘出术［4］患者平卧手术台上。常规消毒铺巾。球后麻醉开睑，做以穹窿部为基底的结膜瓣。在角膜缘后3 mm处做5.5 mm长的巩膜隧道切口，用隧道刀向前分离到角膜缘内1.5 mm处。穿刺进入前房扩大切口使内口较外口宽。注入黏弹剂，环形撕囊，活动晶状体核使之进入前房，用晶状体圈匙托出。如核较大，用碎核器碎核后娩出。冲吸干净晶状体皮质，植入后房型人工晶状体(直径为5.5 mm PMMA人工晶状体)于囊袋内，用咬切器咬除2.0 mm×1.5 mm包括小梁组织在内的角巩膜组织，并行虹膜根部切除。冲洗黏弹剂。一般巩膜切口不需缝合，漏水过多者可加缝1针，缝合结膜瓣。

1.2.2 超声乳化术 方法基本与小切口法相同，晶状体用超声乳化器去除，人工晶状体可用折叠式。

2 结果

2.1 视力 术后1周视力≥0.5者，小切口46眼(76.67%)超乳组52眼(72.22%)，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。3～6月视力≥0.5者，小切口组50眼(83.33%)，超乳组60眼(83.33%)，两组结果相同。

2.2 眼压 术后随访3～6个月。小切口组平均眼压(14.36±4.02)mm Hg与术前相比下降10.21 mm Hg，差异有统计学意义(P＜0.001);超声乳化组术后平均眼压(14.32±3.98)mm Hg，与术前平均下降10.25 mm Hg，差异有统计学意义(P＜0.001)，两组相比眼压下降差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 滤过泡 术后滤过泡按Kronfeld分型:Ⅰ型为微小囊泡型;Ⅱ型为弥漫扁平型;Ⅲ型为缺如型;Ⅳ型为包囊型。其中Ⅰ、Ⅱ型为功能型滤过泡，Ⅲ、Ⅳ型为非功能性滤过泡。小切口组功能性滤过泡48眼(80.00%)，Ⅲ型滤过泡10眼(16.67%)，Ⅳ型滤过泡2眼(3.33%);超乳组功能性滤过泡58眼(80.56%)，Ⅲ型滤过泡12眼(16.67%)，Ⅳ型滤过泡2眼(2.78%)，两组比较差异无显著性(P＞0.05)。

2.4 角膜散光度 小切口组术前平均散光度为(1.11±0.86)D，术后3～6月为(1.13±0.91)D，术前术后散光比较差异无统计学意义(P＞0.05)。超乳组术前平均散光度为(1.10±0.20)D，术后3～6月为(1.12±0.95)D，术前术后比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.5 并发症 全部术眼未见严重的并发症，两组中均有5眼出现浅前房，经治疗3～7 d恢复正常，两组中均有4眼出现少量前房积血，有少许前房纤维样渗出，经治疗3～8 d后消失。

3 讨论

青光眼白内障人工晶状体植入三联手术因一次手术就可降低眼压，恢复视力，避免和减轻分期手术给患者造成的精神压力和经济负担，并缩短了复明时间;避免了多次手术造成的眼部损伤，减少了术后并发症;避免了滤过术后、白内障加速发展、视力下降给患者带来了不必要的烦恼。因此，三联术已被广泛使用［5］。

白内障合并青光眼联合手术的方式:①传统囊外白内障摘出IOL植入联合小梁切除术;②小切口白内障囊外摘出人工晶状体植入术联合青光眼小梁切除术;③超声乳化吸出折叠人工晶状体植入术联合青光眼小梁切除术。早年国内外多采用传统囊外白内障摘出IOL植入术联合小梁切除术，取得了较好的手术效果，但其最大缺点为远期滤过泡失败率高达59%～78%，而且组织损伤大，术后视力恢复慢，角膜散光度较大［6］。

随着小切口和超声乳吸出技术的成熟，以及折叠式人工晶状体的应用，白内障合并青光眼三联手术得到了很大发展。Lyle和Jin［2］对3 mm切口植入折叠式IOL和6 mm切口植入PMMA IOL的超声乳化白内障吸出联合小梁切除术疗效进行比较，发现3 mm切口患者早期视力较6 mm切口恢复快，但远期效果无显著差异。

本文将小切口白内障囊外摘出人工晶状体植入术联合青光眼小梁切除术，与超声乳化白内障吸出折叠人工晶状体植入术联合青光眼小梁切除术进行比较，发现两组术后眼压下降，小切口组平均下降10.21 mm Hg，超声乳化组平均下降10.25 mm Hg。两组比较差异无统计学意义。术后3月小切口组视力≥0.5者50眼(83.33%)。超乳组60眼(83.33%)两组结果相同，差异无统计学意义。角膜散光:两组术后散光比较差异无统计学意义。滤过泡:小切口组形成功能性滤过泡48眼(80.00%)。超声乳化组功能性滤过泡58眼(80.56%)。两组比较差异无统计学意义。因此我们认为两种手术方式效果相同，无明显的差异。在有超声乳化机的医院行超声乳化吸出折叠式人工晶状体植入术联合青光眼小梁切除术，在没有超乳机的基层医院，应用小切口人工晶状体植入术联合青光眼小梁切除术也可达到同样的效果。

［1］尹金福，吴玲玲，姚克，等.三联术治疗原发性闭角型青光眼合并白内障.中国眼耳鼻喉科杂志，1997，2(2):147-149.

［2］Lyle WA ，JinjC.Comparison of a 3 and 6-mm incision in combined phacoemlsification and trabeculectomy.Am J Opthalmol 1991，111(2):189-196.

［3］Kosmin AS，Wiohart PK ，Rides PJ.Long-lerm intraocular pressure control after cataract extraction with trabeeuleetomy:phacemulsification versus extracapsular technique.J Cataract Refract Surg，1998，24(3):249-255.

［4］张效房，吕勇，马静，等.介绍一种小切口非超声乳化人工晶状体植入术.眼外伤职业眼病杂志，2000，22(5):501-502.

［5］马科.青光眼与白内障的联合手术国外医学.眼科学分册，1997，21(4):229-232.

［6］Wedrioh A，Menapace R，Radax U，et al.Long-term results of combined trabeculectomy and small incision cataract surgery.J Cataract Refract Sury，1995，21(1):49-54.

［7］Allan BD，Barrett GD.Combined small incision phacoemulsifiction and trabeculectomy.J Cataract Sury，1993，19(1):97-102.