乳腺癌改良根治术后并发症的防治

刘勇 李强

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，好发于40～60岁妇女，在我国占女性全身恶性肿瘤的7% ～10%，近年来乳腺癌发病率呈上升趋势，其发病年龄也趋于年轻化［1］，严重影响妇女的健康。目前乳腺癌的治疗仍采用手术为基础的综合治疗方式，但手术方式由大向小方向转变。目前临床常用的乳腺癌手术的治疗方式有标准乳腺癌根治术、改良乳腺癌根治术、乳腺癌扩大根治术、单纯乳房切除术、乳房部分切除术及保留乳房手术。任何手术方式均有可能发生术后并发症，并发症主要为皮瓣坏死、皮下积液和患侧上肢肿胀，发生并发症不仅延长了患者住院时间，而且给患者在精神及经济上带来沉重的负担。因此，如何预防及处理并发症仍是外科医生的研究课题之一。本院2000年6月至2009年6月对184例乳腺癌患者进行改良根治术，发生并发症36例。现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组184例乳腺癌患者均为女性，年龄26～72岁，平均46.5岁。分期采用第六版AICC乳腺癌TNM分期。本组资料统计Ⅰ、Ⅱ期患者包括Ⅰ期和ⅡA期，不包括ⅡB期。所有病例均经病理检查确诊，其中浸润性导管癌148例，乳头状癌15例，炎性乳腺癌9例，黏液性腺癌6例，髓样癌4例，乳腺叶状囊肉瘤2例。

1.2 手术方法 184例均行改良根治术，其中行改良Ⅰ式保留胸大肌和胸小肌(Auchincloss或Madden手术)162例，Ⅱ式保留胸大肌(PateyDyson手术)22例。Ⅰ式清扫淋巴结时将胸小肌向内、向上提起，锁骨下血管、腋窝血管全程暴露，从锁骨下静脉入胸处开始，沿锁骨下静脉下缘解剖，结扎切断所有向下分支，将腋静脉周围的淋巴脂肪组织连同肩胛下肌群的筋膜全部清除;Ⅱ式切除胸小肌时，妥善保护好胸神经外侧支。清除腋下群各组淋巴结时注意保留胸长神经和胸背神经以及肩胛下血管。

2 结果

术后发生并发症共36例(19.56%)。其中皮瓣坏死23例(12.5%)，经外科换药结痂治愈21例，2例创面大，经后期皮瓣移植治愈。皮下积液10例(5.43%)，经加压包扎、穿刺抽液或切开引流后1周内痊愈。上肢水肿3例(1.63%)，临床表现为患侧前臂、手背轻度水肿，均在活动后消失。所有行腋窝淋巴结清扫患者均有不同程度的外展和上举功能障碍，但均能在术后通过功能锻炼后恢复。

3 讨论

3.1 皮瓣坏死 关于乳腺癌术后皮瓣坏死的发生率，国内有有文献报道为10% ～60%［2］，本组12.5%(只要出现皮肤发黑均统计在内)。皮瓣坏死多发生于切口中段皮瓣张力最大处，常见切口皮瓣边缘坏死。皮瓣坏死的原因及防治措施:(1)全身情况差，故应在术前、术后注意纠正贫血及低蛋白血症，尤其是糖尿病患者应注意控制好血糖，术后加强营养及支持治疗，增强患者切口愈合的能力;(2)使用电刀操作不当。电刀灼伤常发生于皮下组织残留过多，采用普通一次性电刀因电凝止血接触面较大引起。用电刀游离皮瓣时，电刀功率应不超过50W，因电刀功力过高，可使皮瓣血管网过多破坏，致使皮瓣血循环不良，导致皮瓣坏死。本院近2年采用永久式尖刀片混切电刀手术，因火花式放电组织接触面小，在掌握皮肤厚度的前提下，解剖皮肤可清楚看清细小血管，近远端点灼后切开，既减少出血，又不会灼伤皮肤，降低了皮肤坏死率;(3)皮瓣分离的范围较大，皮瓣剥离得过薄或厚薄不均，会使真皮内毛细血管破坏而影响术后皮瓣的血供。术中皮瓣游离厚度为3～4mm，近肿瘤处皮瓣可适当剥薄，其余处皮瓣应保留适当厚度的皮下脂肪层以保存其内的血管网，尽量保证皮瓣厚度均匀。因在游离皮瓣时，虽然皮下脂肪中垂直血管被破坏，但皮下脂肪中还有丰富的血管网，对预防皮瓣坏死起主要作用。皮瓣游离完后，用盐水纱布敷于游离面以防止皮瓣干燥和组织水分丢失;(4)皮瓣缝合时张力过大。皮肤张力过大使皮瓣中的小静脉受牵拉变细，静脉回流受阻，同时小动脉供血也会受影响，致使皮瓣血循环不良，导致皮瓣坏死，故术前要根据患者肿瘤的部位、大小设计好切缘，并做好标记，缝合皮瓣时上臂内收。一般外上、内上象限采用横切口(因横切口与胸部皮纹方向一致)，同时由于乳房的下垂而使其张力最大处得到缓解;外下、内下象限采用纵切口，既能保证切缘宽度，又能充分暴露腋窝，同时能保证皮肤张力不会过大，如张力仍过大，可采用内(胸骨)、外(腋下)侧皮瓣再游离，以减少张力。当然具体要根据乳房大小、胖瘦等多方面考虑设计切缘大小及切除皮肤多少;(5)术后伤口积液时，也会引起皮瓣的缺血坏死。故减少或杜绝皮下积液对降低术后皮瓣坏死的发生率也至关重要。

3.2 皮下积液 皮下积液指术后术区皮瓣与胸壁或腋窝间有液体积聚造成皮瓣不能紧贴于创面。多位于锁骨下方近腋窝部。其也是乳腺肿瘤术后常见的并发症之一。本组发生率5.43%。手术范围越大其发生率越高。皮下积液、积血容易影响皮肤血供，导致切缘坏死以及切口感染，造成延期愈合。如何预防和避免发生皮下积液对促进切口一期愈合至关重要［3］。皮下积液、积血使皮瓣胸壁分离，新生毛细血管不能长入皮瓣，使术后皮瓣不能获得血供重建而发生皮瓣坏死，从而延长患者的住院时间，推迟了术后综合治疗。手术创面大、渗出多、淋巴液漏等是积液的前提因素。皮下积液的预防及治疗措施:(1)术中止血要彻底。处理腋窝任何组织均需要电刀烧灼或结扎，腋窝淋巴管应结扎，减少术后淋巴液的漏出量;(2)保持良好的引流。引流管放置位置要得当，内置皮瓣下长短适宜，防止过长，以免缝合皮瓣后致使引流管反折;(3)尽量采用双管引流，一根置于腋窝处经腋下戳孔引出，一根于腋窝处经胸大肌打洞，经由胸骨旁皮下引出。引流管的长短粗细要足够，要有2～4个侧孔，避免扭曲堵塞，最好用软质硅胶管，剌激性小，能减少对软组织的剌激而引起的分泌渗出;(4)术后及时将引流管接负压引流瓶，防止血凝块堵塞引流管造成术后引流不畅。加强引流管管理，始终保持其持续负压吸引状态，经常检查术区皮瓣与胸壁的贴合状态。若发现皮瓣下积液，可在严格无菌下反复抽吸积液后再加压包扎，或皮瓣下反复(隔日1次)注射硬化剂，直至积液消失。另外若引流管阻塞引起积液，则可重新更换新的引流管;(5)尽量避免腋区皮肤过度紧张，若皮肤过紧应予植皮，并使所植皮肤调整至胸壁较平坦处，以防腋窝积液。3d内不宜换药，4d后待引流管无明显引流物时换药拔管，换药后再加压包扎固定对预防皮下积液有明显效果。本组10例均因活动过早或绷带松动造成，后经抽吸或再次放引流管引流，加压包扎后痊愈。

3.3 上肢水肿 上肢水肿是乳腺癌改良根治术后的晚期并发症，腋窝淋巴结清扫得彻底与否与水肿的程度有关。腋窝淋巴结切除数量越多，越易引起淋巴水肿，高位的腋血管周围淋巴结切除较低位的淋巴结清扫发生率更高。由于腋窝淋巴结清扫后，中断了上肢淋巴回流通道，腋窝填塞加压包扎致使上肢静脉回流不畅，从而造成暂时性患肢水肿。本组为1.63%。上肢水肿的发生率各家报道自5% ～40%不等。近年来，随着乳腺癌手术操作技术的改善，改良根治术的增多，故术后上肢肿胀并不多见主要表现为患侧手臂肿胀、麻木，治疗较困难。造成上肢严重回流障碍的原因:(1)腋窝清扫范围不当，破坏了局部的侧枝循环。以往对腋静脉周围的淋巴脂肪解剖，常同时将腋鞘一并删除，亦影响术后的淋巴回流，因而手术时如未见有明显肿大淋巴结时，可不必将腋血管鞘拨除。实际上腋窝如有肿大淋巴结侵犯腋鞘时，常已非手术所能完全达到根治目的;(2)腋区有积液或感染，造成局部充血，纤维化疤痕形成妨碍了侧枝循环的建立;(3)术后锁骨上、下区及腋区的放射治疗引起局部水肿，结缔组织增生，局部纤维化继而引起水肿;(4)术后切口加压包扎过紧、肿瘤复发、转移等亦是引起上肢淋巴水肿的因素。治疗措施:多予功能锻练治疗，避免患肢负重，注射或通过局部微波、激光、红外线等理疗促进淋巴液回流，改善症状。

［1］汤钊猷.现代肿瘤学.上海医科大学出版社，1993:644-676.

［2］黎介寿.围手术期处理.人民军医出版社，1999:392.

［3］Anand R，Skinner B，Hanlon AL，et al. Lobular carcinoma in sitnin-creases the risk of local recurrence in selected patientswith stagesⅠandⅡbreast carcinoma treated with conservative surgery andradiation. Cancer，2001，91: 1862-1869.