70岁以上老年急诊腹部手术病例特点分析

2010-08-15金江春

中国实用医药 2010年21期

金江春

近年来随着社会的发展和进步，老年人口不断增加，临床工作中需急诊腹部手术老年患者有不断增加的趋势。老年患者随着年龄的增长有各器官储备功能下降、伴随多种基础疾病、术后并发症多、急诊手术前评估有困难的特点而加大手术风险，所以手术适应证及手术方式的选择，围手术期处理在外科工作中成为值得重视的课题。本文回顾性分析近2年来我院救治的70岁以上急诊腹部手术病例特点及存在的问题进行讨论。

1 临床资料

1.1 一般资料收集我院2007年5月至2009年10月间70岁以上老年急诊腹部手术病例84例。男51例，女33例，年龄70～101岁，平均76.8岁，发病至入院时间平均1.6d(0～5)，入院至手术时间平均2.0d(0～7)d，除外死亡病例后住院天数平均21.8d(10～70)d。急性腹膜炎中上消化道穿孔20例(胃切除8例、穿孔修补12例);下消化道穿孔6例(切除吻合2例，切除加结肠造瘘4例);乙状结肠扭转坏死2例(切除加人工肛门2例);绞窄性肠梗阻24例(粘连松解6例、小肠切除15例，结肠切除结肠造瘘3例);肠系膜静脉血栓形成2例(小肠大部切除2例);开放性腹部外伤3例(剖腹探查、穿孔修补3例)。腹股沟嵌顿疝10例(还纳加修补4例，小肠切除及修补术6例)。胆石症合并胆道感染23例(胆囊切除术10例，胆囊切除加胆总管探查13例)。

1.2 术前伴随疾病大部分病例有并存病，无并存病4例，并存一种疾病20例，两种疾病36例，三种疾病15例，并存四种疾病9例，其中，心血管疾病(冠心病例，高血压)45例，呼吸系统疾病(慢支、肺气肿、肺心病)30例，神经系统疾病(脑血栓及脑出血后遗症、老年痴呆症)23例，糖尿病21例，肝脏疾病(肝硬化、肝炎)5例，肾脏疾病(慢性肾功能不全)1例，并发恶性肿瘤8例。

1.3 术后并发症呼吸道并发症(肺炎)34例，心血管并发症(心律失常、高血压、心脏骤停)30例，手术部位感染20例，切口裂开3例，多器官功能衰竭8例，神经系统并发症(脑出血、脑血栓)10例，无术后并发症8例。

1.4 死亡病例本组共死亡10例，平均年龄78.9岁，男6例，女4例，发病到入院时间0.2d，术前伴随疾病平均2例，ASA分级3.5级，术前合并休克6例，术中出血量平均200 ml，手术时间平均126.3分，术后处于休克状态有7例。死亡病因中6例因感染导致多器官功能衰竭，余分别因为脑血栓形成、呼吸道并发症、心肌梗死、肺动脉栓塞死亡。

2 结果

几乎全部病例有术前伴随疾病，伴有多种并存病60例，占71.4%。伴随疾病中心血管疾病、呼吸系统疾病、中枢神经疾病、代谢疾病占多数。分析生存病例与死亡病例没有年龄、性别差异;死亡病例有症状到住院时间略短于生存病例;伴随疾病的数目没有差别，但死亡患者的伴随疾病中危重病例较多。术前全身状态评估及手术打击程度来分析术前伴有休克的生存病例中有16例(21.6%)，死亡病例10例中有6例(60%)。手术时间、术中出血量没有差别。并发恶性肿瘤中生存8例，死亡1例，生存的病例相对较多。

3 讨论

临床工作中经常体会到高龄患者急诊腹部外科手术存在围手术期处理棘手，术后并发症多，死亡率高，手术风险大的问题。高龄患者有生理储备机能低下、各个器官衰老退行性改变，免疫力减弱，伴随疾病较多，尤其是心、肺、脑等重要脏器伴有器质性病变，容易危及生命，发生不良事件，严重影响手术治疗效果。急诊手术本身属于抢救性治疗，尤其高龄患者急腹症，平素有多种伴随疾病健康状态欠佳，不采取手术会危及生命，手术治疗成为最佳治疗途径。现有医疗环境下针对高龄患者的急诊手术为抢救生命而不得不采取的措施，医生所承担的风险更大。急诊手术的原因术前对全身重要脏器功能评估有困难，尤其是术前没有充足时间纠正不良因素，如休克及重要器官失代偿期表现，只能边纠正不良因素采取手术治疗，自然增加手术风险。我院的经验是70岁以上急诊腹部手术患者采用积极治疗手段，果断掌握手术时机，选择合理手术方式，细致的围手术期处理，不放弃治疗机会，可以挽救高龄患者的生命，减少术后不良事件发生率。

怎么界定高龄患者有各种意见，通常发展中国家将60岁以上作为老年人，对于高龄有定为80岁以上或是75岁以上的意见，本文按照70以上作为高龄患者，作为危重患者处理。

高龄患者术前伴随疾病较多，其中包含高血压、冠心病的心血管疾病，呼吸系统疾病的比例较多，这个比例有40% ～100%的报道。本组分析中大部分合并术前伴随疾病，多数为多种伴随疾病。伴随疾病中主要以内科基础疾病为主，术前请专科会诊协助尽可能纠正危险因素，如高血压、心律失常、高血糖、内环境的紊乱等，同时尽快常规检查外根据原发病重点检查，明确术前诊断，向家属交代手术治疗的必要性，取得家属及患者对手术的信心。手术方式的选择要简单、解决问题为原则，不强求完美，条件不允许可以分期手术，挽救生命作为手术治疗的目的。

分析本组急诊手术病因中急性腹膜炎共52例，占半数以上，据报道作为急腹症手术的原发疾病中肠梗阻较多，本资料中消化道穿孔占多数。另外合并恶性肿瘤的8例(9.52%)中恶性肿瘤成为直接原因的占6例。本组分析中未出现术后并发症的占8例，大多数病例存在术后并发症。据报道术后呼吸道感染等呼吸系统并发症较多，本组资料中占有34例(40.4%)，发病率较高。术前合并呼吸道疾病的病例中容易出现术后呼吸道并发症。高龄患者由于术前呼吸道机能低下、咯痰困难、免疫力低下等易感性因素及全麻气管插管后刺激的原因容易出现呼吸道并发症，术后应加强呼吸道管理，尤其是胸部综合护理及预防性药物治疗。本组资料中大部分采用全麻气管插管，部分采用硬膜外麻醉的病例中发现呼吸道并发症下降的结果。手术部位感染20例及切口裂开的1例中3例死亡。死亡的10例中6例最后死亡原因为感染导致多器官功能衰竭，再次确定围手术期控制感染的重要性。急诊手术治疗治愈出院的患者中出院返家的占半数以上，很多患者术后仍需基础康复治疗。高龄患者由于在自主生活能力的恢复、家属观念方面的缘故，术后出院时间上存在推迟问题，认为迎接高龄化的今天对患者及家属的充实的服务将成为重要的问题。

高龄患者手术，尤其是对急诊腹部手术死亡率较高的原因进一步深入分析中发现死亡病例并没有性别差异。出现症状到入院时间死亡病例较短，同时发病早期症状较危重。伴随疾病数目增加时有死亡率增加的报道，但本组资料中未见差异。另外，影响预后的因素中可以考虑手术时间、出血量，但本资料中没有影响。术前合并休克，耽误最佳手术时机的4例全部死亡。高龄患者来说重要脏器的储备能力低下，同时术前完全纠正休克等不良因素有困难，加上原发病及手术打击下术后并发症及死亡率明显高于择期手术，因此掌握好手术时机，果断采取手术措施，不能错过最佳手术时机。虽然年龄不是急诊手术治疗的禁忌证，但术前诊断及手术适应证要明确，避免不必要的手术，充分评估手术风险，提高手术治疗成功率。对手术风险的评估常用生理学和手术侵袭性的POSSUM评分及美国麻醉医师协会推出的手术风险评估系统ASA评分，但对于不能进行充分术前准备的急诊手术来说，ASA评分作为预测预后方面非常有意义的指标。