AF椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折36例

王日成

脊柱骨折十分常见，其中以胸腰段脊柱骨折最为多见。AF(atlas fixation)系统符合脊柱生物力学环境，具有椎管间多重矫形，能重建准确坚 固的脊柱生理弯曲，有效地矫正脊柱后凸畸形，恢复伤椎前高度，受伤节段基本达到解剖复位，有利于椎管内的减压，恢复椎管容积，为脊髓神经功能的恢复创造好的环境，因而广泛地应用于胸腰椎骨折的治疗。自2007年3月至2009年5月笔者所在科室采用AF椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折36例，取得了满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例，其中男23例，女13例;年龄26岁～58岁，平均39.5岁;致伤原因:交通事故伤15例，高处坠落伤10例，压砸伤6例，运动伤5例。按Denis分类:爆裂型骨折16例，屈曲压缩型骨折12例，骨折脱位型8例。损伤节段:T114例，T129例，L12例，L27例，L33例，T12 L11例。脊髓神经功能分级:A级3例，B级5例，C级9例，D级1O例，E级9例。受伤至手术时间6 h～3 d。所有患者均行X线胸腰段脊柱正侧位摄片，测量术前椎体前后缘高度，了解椎体序列情况。所有患者均同时行CT检查，了解椎体爆裂情况及椎管容积变化。6例行MRI检查，了解脊髓损伤及椎间盘损伤情况。

1.2 治疗方法 所有患者均在气管插管全麻下行后路手术。患者取俯卧位，胸部及侧髂部垫枕、腹部悬空。常规消毒，铺无菌单，以伤椎为中心，做后腰正中切口，切口长度以暴露伤椎椎体及上下各1个椎体为宜，逐层切开剥离，显露椎板、小关节及横突基底部，自动拉钩拉开肌肉，做伤椎透视定位。C形臂X线机透视证实显露椎节无误后，椎弓根钉按Weinstein解剖定位法进钉:以骨折相邻椎体的上关节突外侧缘垂线与横突1/2水平线的交点为进针点。C臂X光机透视下保持进针的部位、角度、方向、深浅，拧入4枚AF椎弓根螺钉，拧紧螺帽，椎弓根钉使压缩的伤椎前中柱自动复位后，再用扳手按撑开方向旋转螺杆，使伤椎椎体高度恢复，并以C形臂X线机透视加以证实。对有神经压迫症状的病例施行全椎板或半椎板切除减压，或椎管侧前方减压并探查此段脊髓及前方的骨折块，用自制“L”形打击器给予向前压迫使骨块复位，恢复椎管的容积。完成减压后拧紧AF钉棒，安装横连。冲洗创面，于横突间、小关节处(如为不减压病例加上椎板间)用髂骨粒和咬除的椎板及棘突充分植骨。冲冼手术视野，严密止血。切口内放置负压引流管，缝合深筋膜皮下组织及皮肤，包扎伤口，术后常规抗感染、止血治疗。当引流量＜50 ml时拔除引流管，术后14 d拆线。全椎板减压者，术后次日被动抬高患肢，以防神经根粘连。卧硬板床，在床上自由翻身，1周后练习腰背肌，6周后在腰围的保护下逐步坐起离床活动。

1.3 疗效标准 疗效标准［1］:优:术后伤椎高度全部恢复;良:术后伤椎高度恢复95%;可:术后伤椎高度恢复90%，且胸椎或胸腰段脊柱后突角≤5°;差:术后伤椎高度恢复85%，且脊柱后突角≤10°。

2 结果

本组36例按上述评定标准评定，优:29例，良:4例，可:3例，优良率为91.67%。所有患者进行6个月至1年随访，术后无1例出现感染，无内固定松动、折断，X线片复查，骨折均临床愈合，无植骨坏死发生;内固定物取出后，均能恢复正常的生活和工作。

3 讨论

手术治疗胸腰椎骨折的目的主要是将骨折椎体恢复到原有高度，重建脊椎稳定性，有继发性椎管狭窄或有神经压迫症状者，行全椎板减压术，通过手术将骨析复位加内固定，有利于神经功能的恢复。AF系统凭借螺杆两端钉孔预制的倾斜角和半球形面的自锁螺帽，拧紧螺帽时迫使椎弓根螺钉分别向近、远端扇形张开，从而带动固定节段的脊柱恢复并固定生理前凸，最后调节螺杆中部的正反螺纹角度螺栓，提供均匀恒定的沿着生理前凸的轴向撑开力，达到生理前凸和伤椎前、中柱高度同步恢复的目的;同时由于前、后纵韧带及纤维环等组织充分伸展和牵引，带动了移位进入椎管内的椎体后缘骨折块复位，达到椎管有效减压的治疗目的［2］。手术过程中椎弓根的定位与螺钉的正确植入是手术成功的关键，因此术前要认真阅读X片和CT片，了解是否合并有横突、棘突、椎板等附件骨折，术中可以根据上述特征，结合T12肋、第三腰椎横突最长、棘间韧带断裂等特点综合参考，进行骨折椎体的定位，但最终要以X线证实为准。为防止远期椎体高度的丢失、内置物疲劳折断、后突成角复发及迟发性神经功能损害等并发症，在植骨节段行植骨融合是必要的。应用 AF钉固定后是否同时行椎板切除减压目前仍有争议，合理的建议［3］应该是既要考虑脊柱的稳定性，又要兼顾神经减压问题，应根据具体伤情合理选择全椎板切除、半椎板切除或是开窗减压术，尽量保留脊柱后柱的稳定性。

AF内固定系统具有短节段的三维空间内多重矫正力的灵活性和维持解剖复位所需的坚固性，还有强大轴向撑开力，而且结构简单，操作方便，使胸腰椎爆裂性骨折的疗效明显提高。但对于多节段椎体骨折，AF系统不能进行有效的复位固定，宜使用长节段固定器材进行固定，以避免各类并发症的产生。

［1］陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学.北京:人民军医出版社，1998:797.

［2］肖宇龙，霍洪军，杨学军.AF系统治疗胸腰椎骨折的远期疗效分析.中国骨与关节损伤杂志，2005，20(2):122-123.

［3］杨红伟.AF椎弓根钉复位内固定治疗胸腰椎骨折35例.广西医学，2009，31(11):1664-1665.