双钢板治疗复杂胫骨平台骨折的临床疗效观察

杨成华 赵立勇 洪登北

复杂胫骨平台骨折患者一直为手术治疗后并发症所困扰。近年随着诊断方法和技术的改进、对相关软组织损伤的重视、手术技巧及固定器械的改良，胫骨平台骨折的术后疗效有了很大的提高。我院骨二科自2005年12月至2009年5月期间收治SchatzkerV、VI型胫骨平台骨折26例，采用内外联合切口双钢板以及自体髂骨植骨治疗，术后早期积极进行功能锻炼，取得了良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组病例26例，其中男18例，女8例，年龄19～58岁，平均35.5岁。致伤原因为交通车祸及高坠伤，骨折按Schatzker分型，V型18例，VI型8例。其中开放性骨折4例(GustiloI型3例，II型1例)，合并交叉韧带附着点损伤5例，半月板部分撕裂7例，侧副韧带损伤5例，筋膜间室综合征1例;合并脑外伤8例，脾脏破裂1例，多发骨折9例。

1.2 治疗方法 4例开放性骨折急诊行清创及骨折内固定术，1例筋膜间室综合征行早期切开减压延期内固定。患者采用持续硬膜外麻醉或联合腰麻，仰卧位，患肢上止血带，采用膝前外侧切口联合后内侧切口。先沿胫骨内侧缘做后内侧切口，纵形劈开“鹅足”肌腱，将其向前牵开，检查内侧副韧带和交叉韧带，视病情切除或修复半月板，修复内侧副韧带和交叉韧带，直视下整复关节面、植骨，尽量恢复关节正常解剖关系，用1/3管形或重建钢板固定，再行膝前外侧切口，从半月板下方暴露关节面，运用“开窗”或“翻书”技术整复塌陷关节面，使关节面平整，缺损处植入自体髂骨，然后用胫骨平台外侧“高尔夫”钢板固定。术中使用C型臂透视检查复位及固定情况。术后切口处常规负压引流24～48h，术后抬高患肢软敷料包扎。术后第1天即行膝关节主被动活动，第3天结合CPM功能锻炼，术后3个月后复查X线片证实骨折愈合后可完全负重行走。

2 结果

开放损伤行急诊手术，闭合伤患者从受伤到手术的时间5～14d，平均7.5d，手术时间95～160min，26例患者全部获得随访。随访时间6～18个月，平均10.5个月。术后1个月患者膝关节屈曲80°～115°，平均100°，3个月膝关节屈曲90°～135°，平均 115°，伸直-5°～5°。术后摄片与术后 6 个月摄片比较，进行影像学测量［1］:即在正位X线片上，关节面塌陷＞3mm或(和)膝关节内外翻畸形＞5°称为胫骨平台高度丢失。参照此标准评价所有病例无平台高度丢失。按Merchant评分标准，对功能、效果和程度、步态、膝关节稳定程度和功能活动范围等5个项目进行综合评分，优15例，良8例，可2例，差1例。优良率88.4%。仅1例VI型骨折术后膝关节疼痛较严重，行走步态差，疗效判定为差。1例患者术后伤口渗出较多，但3次细菌培养均为阴性，后经换药后愈合。术后无1例发生切口皮肤坏死，无深部感染，无深静脉血栓，内固定无松动及断裂，骨折无延迟愈合。

3 讨论

胫骨平台骨折的治疗目的是尽可能的恢复关节的解剖关系，保持胫骨的轴向力线，达到稳定关节，能够早期活动，从而避免关节僵硬。但是，存在的切口皮肤感染坏死、复位丢失、创伤性关节炎以及残余不匹配关节面所导致的关节功能障碍常使疗效不能获得满意的结果［2］。但通过改进手术入路，轻柔操作保护软组织，以及熟练的手术技巧，术中对关节面的精确重建，充分植骨，稳定固定，早期适当合理的功能锻炼可以取得良好的疗效。

3.1 手术时机及切口的选择 复杂胫骨平台骨折多由高能量损伤引起，常伴有广泛软组织损伤，处理不好易导致切口感染甚至皮瓣坏死，因此手术时机的掌握以及切口的选择相当重要。笔者体会，选择恰当的手术时机，合适的切口位置，精细微创的操作能有效防止切口感染与坏死。本组病例除开放性骨折外，患者入院后常规予以跟骨牵引或长腿石膏固定，静脉给与活血化瘀消肿药物治疗，(合并伤由相关科室处理)一般在5～8d皮肤出现皱褶后进行手术比较安全。由于胫前区在解剖上是一个相对缺血区，采用传统的前正中切口广泛剥离皮瓣极易出现切口皮肤坏死，感染，并且也会破坏骨折端的血运，影响骨折愈合的生物学环境，导致骨折延迟愈合及不愈合。Georgiadis［3］于1994年首先提出了运用联合切口减少复杂胫骨平台骨折的软组织并发症。笔者实际操作中用较大的前外侧切口暴露并复位胫骨平台，这样外侧切口下丰富的肌肉组织可以提供很好地软组织覆盖。胫骨内后侧较表浅，容易暴露。作者体会双切口显露的优势是能够直视下植骨填充塌陷，确保关节面更加准确复位，而且减少了软组织的剥离，但同时应注意保证两切口之间皮桥宽度≥7cm，尽量避开对胫前缺血区的破坏，从而减少皮瓣坏死及术后感染的发生。

3.2 重建内侧柱的重要性 伴有后内侧劈裂的胫骨平台骨折很不稳定，被称为骨折脱位型。这类骨折的半脱位很少由韧带损伤引起，大部分由胫骨平台后内侧劈裂，股骨髁失去支撑而向后内侧移位引起。临床上如怀疑膝关节脱位为韧带损伤引起，术前可行MR检查以明确诊断。由于骨折脱位型骨折的后内侧骨折块单纯从前方或外侧复位并用拉力螺钉很难有效固定，各种外固定架单独应用或结合有限内固定虽然能够明显降低软组织并发症发生率，但是对于关节面嵌插及骨折片较碎的复杂胫骨平台骨折，这种方法通常难以实现满意的复位。并且其力学稳定性较差，以至于不能早期行膝关节功能锻炼，迟发塌陷几率较高。生物力学实验表明使用胫骨外侧钢板联合内侧钢板固定后，胫骨平台所承受的最大载荷是单纯外侧钢板固定的4倍［4］，胫骨平台骨折能获得即刻的稳定，术后可以早期进行功能锻炼。对于防止关节僵硬、粘连、促进关节面恢复有积极的作用。

3.3 远期并发症的预防 合理的术前计划，详细的术前准备，术中仔细的操作，重视保护软组织与骨的血运，术后积极的功能锻炼是保证复杂胫骨平台骨折术后良好疗效的关键。但是即使如此也难免出现一些并发症。术中韧带和半月板处理不当导致膝关节不稳以及复位不良造成关节面不平整和下肢轴线异常均可导致膝关节应力传导紊乱，最终发生创伤性关节炎，而创伤性关节炎是导致胫骨平台骨折远期疗效不佳的主要因素。Nicholas等［5］报道了随访7.6年的133例胫骨平台骨折中有44%并发创伤性关节炎。本组随访仅1例有关节退变改变，可能与随访时间较短有关，但笔者认为与术中积极处理损伤的半月板及韧带也有较大关系。另外关节活动范围减小关节僵硬也是此类骨折常见的并发症，同时也是影响术后疗效的重要因素之一。涂万荣等［6］认为，早期CPM锻炼能增加膝关节软骨营养和代谢活动，有利于关节面骨折磨合，促进软骨再生，消除粘连，防止关节挛缩。本组术后活动范围较好与术后积极的功能锻炼有密切关系。

4 结语

应用双钢板治疗复杂胫骨平台骨折，胫骨平台内外侧髁均得到支撑力量，骨折固定稳定，有利于膝关节早期功能锻炼，最大可能减少创伤性关节炎发生以及避免膝关节僵硬。双钢板治疗复杂胫骨平台骨折，具有创伤小、切口软组织并发症少，固定稳定，关节功能恢复良好等优点，是解决此类骨折的有效方法。

［1］汤旭日，王秋根，张秋林，等.胫骨平台骨折术后高度丢失的原因和对策.中华创伤骨科杂志，2004，6(3):260-263.

［2］Berkson EM，Virkus WW. High-erergy tibial plateau fractures. J AMAcad Orthop Surg，2006，14( 1) : 20.

［3］Georgiadis G M. C anbinedan teriorand posteriorap poraches forcomplex tibialp lateau fractures. J Bone Jiont Sorg ( Br) ，1994，76: 285.

［4］罗从风，高洪，仲飙，等.微创钢板固定法治疗高能量胫骨平台骨折.中华创伤骨科杂志，2004，6:246

［5］Nicholas G，WeissM，Javad F，et al. Total knee arthoplasty in patientswith a prior fracture of the tibial plateau. J Bone Jiont Surg( Am) ，2003，85( 5) : 218

［6］涂万荣，魏从秀，丁援建，等.解剖型支撑钢板结合CPM治疗胫骨平台骨折.临床骨科杂志，2007，10(1):43-44.