胆道结石再次手术临床分析

殷放

我院自1998年1月至2008年1月实施胆道手术326例，其中再次手术者52例(占16.0%)。现就胆管结石再手术的原因及处理方法分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男32例，女20例。年龄27～75岁，平均53.2岁。本次手术与前次手术间隔为3个月至30年，平均为10.4年。急诊手术15例，择期手术37例。术前经B超、CT、ERCP确诊者46例，未确诊者6例。

1.2 再手术的原因

1.2.1 结石残留或复发 一般近期再手术为结石残留 ，远期再手术可能为结石复发［1］。

1.2.2 胆管感染 胆管结石术后胆管感染 ，胆肠吻合口过小或胆总管下端盲端综合征也易造成胆汁引流不畅 、胆管反复感染。胆管感染是引起复发结石的重要原因。本组有5例合并急性胆管炎。

1.2.3 胆管狭窄 胆总管缝合技术不当、医源性胆管损伤、肝内胆管炎症性狭窄均可能造成胆汁引流不畅 ，结石复发。本组5例合并有胆管狭窄。

1.3 前次手术的术式 单纯胆囊切除术21例，胆囊切除加胆总管探查T管引流术27例，胆总管空肠Roux-en-Y吻合术3例，胆囊造痰术1例。上述病例已作过二次手术者3例，已作过三次手术者1例。本组首次手术为急诊手术者35例，其中18例合并肝内外胆管结石，9例合并重症胆管炎，5例胆管狭窄患者，术者均为非肝胆专业医师，首次手术均未行狭窄处理，仅行T管引流术，1例术中损伤胆管部分侧壁，行一期修补术。

1.4 再手术术式及结果 胆总管切开管引流术43例，胆总管空肠Roun-en-Y吻合术3例，肝叶切除术6例。52例中，47例无手术并发症，痊愈出院。4例术后并发胆管感染经抗炎治疗好转出院。1例因术后并发多器官功能衰竭死亡。

2 讨论

2.1 胆管残余结石原因

2.1.1 急诊人院者由于病情急，术前未作详细全面检查，而术中也未做彻底探查，或者在病情危重情况下不允许施行较长时间和操作难度较大的手术，以致术中未能取尽结石。

2.1.2 术者经验不足，对肝内胆管解剖、毗邻关系及结石分布情况了解不足，未严格掌握胆总管探查指征，术中未行胆道镜及胆道造影检查，对于肝内胆管结石及胆总管结石未作仔细探查而残留结石。

2.1.3 首次手术时，对胆管狭窄未作处理，或虽作处理但未从根本上解除梗阻病因，使胆汁引流受阻，胆管炎症依旧存在，结石容易复发。

2.1.4 术式选择不当如胆总管空肠吻合，吻合口过小，或胆总管下端形成盲袋，使残石留于胆总管下端而致反复感染，内引流术后胆汁逆流引起反复的胆管炎也是结石复发原因。

2.2 残余结石的预防 ①尽可能将急诊手术经创造条件转变为择期手术，对全身情况差的患者作积极术前准备，提高其手术耐受力，使其能耐受较大的手术;②术前尽可能采用联合检查方式，如B超、CT、PTC、ERCP等，全面了解胆管结构，梗阻的部位及结石的数量、大小及分布部位。对梗阻性黄疽明显者，可先行减黄术后再手术;③术中严格掌握胆总管探查指征，术中可借助胆道镜、胆道造影、术中B超等，进一步明确结石部位，指导手术，减少残石的发生。术中胆道造影可明显降低胆管残石发生率［1］;④术后加强抗炎利胆治疗，对胆总管探查管引流术后患者，拔除管之前行常规管造影。如有残石，可行胆道镜取石。术后应用胆道镜取石是肝胆管结石手术重要的补救措施，可使大量胆管术后残留结石患者得以免于再次手术［2］。

2.3 胆管结石再手术中应注意的问题

2.3.1 胆管再次手术者均有不同程度的腹腔粘连，术中显露肝门及肝十二指肠韧带常较困难，为尽快找到胆总管，防止损伤周围脏器，我们的体会是:①紧贴肝脏面仔细分离，由浅人深，由右至左，寻找肝十二指肠韧带，仔细解剖后分离出胆总管;②如十二指肠韧带粘连明显，难以分离，可先分离出原胆囊床，再分离左右肝管，再往下暴露胆总管;③可应用穿刺法在疑似胆总管位置试行穿刺，抽出胆汁后再切开胆总管;④如肝十二指肠韧带粘连形成拼服状，无法分离，可打开十二指肠降部，从乳头部放人探条作引导寻找胆总管。

2.3.2 术式的选择 应根据具体情况选择术式，原则是取尽结石，切除病灶，解除梗阻，通畅引流。对肝内胆管结石，尽可能切除病肝。①肝外胆管结石，如胆总管无狭窄，下端可通过号探条，行胆总管管引流术;②胆管有狭窄或结石为泥沙样，或疑有肝内胆管残余结石，应对胆管狭窄处理后再行胆肠吻合术，吻合口应足够大，保证残留结石能顺利排出。解除肝胆管狭窄，清除结石是治疗肝胆管残留结石的关键［3］。结合术中胆道镜检可降低残石发生率;③对肝内胆管结石难以取尽，结石局限于某一肝叶或肝段，合并肝内胆管狭窄难以解除，胆管源性肝脓肿，或该叶肝脏纤维化者，可行肝叶或段切除术;④对于胆肠吻合口狭窄或胆总管下端盲端综合征者，可行扩大吻合口或重建吻合口，症状常可消失。吻合口的宽大通畅是预防胆道再发结石和逆行性感染的关键所在［4］。

［1］杨伟军.术中胆道造影的临床应用肝胆胰外科杂志，2000，9(3):153.

［2］王立新，徐智，张能维，等.术后纤维胆道镜联合治疗肝内胆管残留结石.中国内镜杂志，2002，4(2):52.

［3］吴金术.肝胆管结石的诊断与外科手术技术.肝胆外科杂志，2000，4(4):242.

［4］马如彪，李旭东.胆道结石病人术后残余结石再次手术的探讨.兰州医学院学报，2002，6(2):80.